2023.01 新年新希望

(許久未上來, 轉瞬就度過了2021 年 & 2022 年   熬嗚嗚................

當中歷經住院醫師階段的尾巴，也終如願拿到專科和神放;  展望今年, 願有個嶄新更上層樓的2023開始 )

有鑑於一年實在太快就過去了，希望能來立個新年新目標吧

每月寫兩篇文章

每周運動60分鐘 

每天閱讀30分鐘

每天睡滿八小時

今日事今日畢  (最難又最重要! ) 😚

2019.06.20 [醫影] 肝血管Doppler Waveform

Normal Doppler waveforms of PV

https://ppt.cc/fYJOQx

Normal Doppler waveform of HV

https://ppt.cc/fuKH0x

https://www.pinterest.com/pin/425590233528674281/

2019.06.13 [醫影] 脊髓腫瘤

Spinal tumor

主要分成以下三類
一. Intramedullary tumors.
二. Intradural extramedullary tumor
三. Extradural tumor

一. Intramedullary tumors.

1.Astrocytoma.
-more in children
-eccentric location in the spinal canal
-ill-defined
-hemorrhage is uncommon

2.Ependymoma
-most common spinal cord tumor, seen both in adult and pediatric population.
- C spine最常見, 其次合併T spine 以及T spine alone
-more well-circumscribed
-syringohydromyelia in 10-50% case
- T1 C+ (Gd): virtually all enhance strongly, somewhat inhomogeneously


3.Hemangioblastoma.
-T1+C: strong-enhancing

Modality: MRI (T1 C+)

- “ Histology proven hemangioblastoma of the spine. Note the large flow voids and marked holocord syringomyelia. ”

Others are very rare.

二. Intradural extramedullary tumor

1. Meningioma.
- 好發T-spine.
- 中年女性

- T1: iso, T2: hyper, T1+C: vivid enhancement   (more homogenous than Schwannoma)

- 
- May calcification(due to psammoma body)

2.Neurilemmoma
-also named schwannoma
-May has extradural extension via the neuroforamen, and forming as "dumbbell " shape.
Others are very rare.

- T1: iso, T2: hyper, T1+C: vivid enhancement

三. Extradural tumor

Intraspinal canal: 
-Lymphoma, hemangioma, metastasis.....

Vertebral bodies:
-metastasis, bony tumor at vertebra

Paravertebral space: 
-Metastasis

2019.03.26 [醫影] 電腦斷層術語

1.掃描類型

非螺旋掃描 螺旋掃描
非螺旋掃描檢查時間較長，掃描數據通常不適於重建，圖像信噪比較高
螺旋掃描速度快，數據適於掃描後重建
通常顱腦、椎間盤掃描選用非螺旋掃描
胸部、腹部掃描及增強掃描選用螺旋掃描

2.曝光條件

管電壓（kV） 100～140kV
管電流（mA） 70～260mA
掃描時間（s） 6～20s
X線劑量降低：噪聲增大，圖像質量降低。
必須選擇合適的曝光劑量，並在保證影像質量的前提下儘可能減少病人所接受的X線劑量。

3.視野（field of view，FOV）

掃描視野（scanning field of view，SFOV）
顯示視野（displaying field of view， DFOV）
掃描結束後，可以改變顯示視野大小重建圖像
顱腦顯示視野25.0cm
胸部顯示視野36.0cm

4.矩陣（matrix）

CT矩陣用於重建圖像
256×256，512×512，1024×1024等，目前應用最多的是512×512矩陣
相同的視野情況下，矩陣越大，空間分辨力越高。
掃描結束後，可以改變矩陣重建圖像。

5. 準直（collimation）採集通道（acquisition channel）

前準直器 後準直器
採集通道輸出信號
同時使用幾個採集通道通常代表同時採集幾層圖像。
多層螺旋CT機的「層數」實際上往往指該CT機的最大通道數，而不一定是探測器的排數。

6.層厚（slice thickness）

一幅圖像對應的斷面厚度
圖像空間解析度 可以重建

層厚0.5mm
層厚小，縱向空間分辨力好，信噪比降低。
層厚大，信噪比提高，縱向空間分辨力下降。
掃描層厚可從1～10mm 0.33mm
檢查內耳、顳骨乳突、眼眶、椎間盤、腎上腺等須採取薄層掃描；觀察軟組織且範圍較大時，選擇較大的層厚。

7.層距（slice gap）

層距概念一般用於非螺旋掃描，是指相鄰兩個層面的中點之間的距離。
連續掃描 間斷掃描 重疊掃描

8.重建間隔（reconstruction interval）

被螺旋CT重建的相鄰圖像的中心在長軸方向的距離。近似於非螺旋CT掃描的層距
重建間隔=層厚，層面無遺漏、無重疊
重建間隔＞層厚，部分層面未顯示
重建間隔＜層厚，重疊重建 30%～50%

9.螺距（pitch）

掃描旋轉架旋轉一周（360°角）檢查床運行的距離與X線準直寬度的比值

pitch=1，曝光劑量、重建使用的數據量與非螺旋掃描持平
pitch＞1，圖像信噪比降低，掃描速度加快
pitch＜1，圖像質量提高，掃描時間延長

10.旋轉速度

0.5～1.0s/周，最快可達0.35s/周
掃描速度快，減少了運動偽影，減少了因運動而產生的漏掃，縮短了病人的檢查時間
腹部增強掃描保證了多期掃描的時間更準確
時間分辨力提高，結合心電門控技術，適用於心臟、大血管、冠狀動脈等動態器官的檢查
適於對急、重症病人檢查
減慢掃描速度，曝光時間長，X線劑量增加，可以增加信噪比，提高圖像質量

11.心電門控（cardiac gating）

前瞻性心電門控 心電圖R波
心電觸發（triggering technique）
回顧性心電門控 回顧性圖像重建
心電門控

12.掃描架傾斜角度

被檢組織器官的掃描層面與水平面不相垂直的時候，需將掃描架傾斜一定角度進行掃描。
±30°
許多設備設置需在掃描機架的控制面板上操作，有的設備設置也可在控制台上操作。

13.算法

CT圖像重建的重建函數
標準算法、軟組織算法、骨算法
標準算法均衡圖像的密度分辨力和空間分辨力
軟組織算法突出密度分辨力
骨算法提高空間分辨力
螺旋掃描的容積數據可變換算法重建

在實際操作中，各參數的選擇要受到CT機性能的限制，還會受到病人的掃描部位、掃描範圍、X線劑量、診斷對圖像的要求等因素的制約。

來源：醫學影像檢查技術學  https://kknews.cc/zh-tw/tech/lzr62o2.html

2018.11.27 [醫影] 乳房影像 BI-RADS

BI-RADS
* BI-RADS ® (Breast Imaging Reporting and Data System 乳房影像報告與資料系統)
是美國放射學會ACR(American College of Radiology )為了標準化乳房影像,並使檢查報告有其一致性而發展的系統,自1980s年起,逐漸改版, 目前最新本次為2016 5th。

Category 0: Need additional imaging evaluation +/- prior mammogram for comparison  需額外檢查做比較

Incomplete~~ 待釐清的意思~~

Category 1:  Negative 正常 

建議1年後追蹤

Category 2:  Benign  良性發現, 1年追蹤

(1)Involuting calcified fibroadenoma (粗大popcorn calcification)
(2)Secretory calcification; plasma cell mastitis (rod-like calcification)
*比起乳癌的branching calcification,分泌性鈣化較diffuse, bilateral distribution
(3)Lipoma、Hamartoma[=fibroadenoma]、fat necrosis[=oil cyst]、galactoceles
(4)Intramammary LN,
(5)Vascular wall calcifications
(6)Prosthesis, implant
(7)Others:  若乳房攝影原為BIRADS3,已2年以上穩定無變化,可將category改為BIRADS 2 

Category 3:  Probably Benign  可能良性  半年追蹤

Sickles.EA:  為求保險起見,應該自診斷category 3那次起, 患側先6個月追蹤一次,之後在於6個月做雙側追蹤, 之後再依據病灶變化與否調整方針

另一說法:   Category 3應半年追蹤,直至2年後仍無變化,此時可改為category 2並改為1年追蹤

* 要下3診斷時,必須先將相關追加影像做完整
* 當群聚區域微小,每顆鈣化看來形狀相似,且皆為round or ovoid 可能認為良性。然而一句Sickles.et 仍須做局部放大照,確定再放大影像仍為round or ovoid,才可下Category 3
* 當看到圓形邊原清楚 腫塊,並未有合併microcalcification在其內,可能認為良性。然而應為"category 0"，並下一步做US，若US下為simple cyst則為BIRADS2，若為parallel oriented, winder than tall, homogeneous hypoechoic 腫塊，其後方有posterior enhancement看起來很像fibroadenoma的超音波表現，可先予以category  3之診斷,待半年後追蹤看尺寸有無變化。

(1) 不含有鈣化的實心mass, shape: round/ovoid/ gently lobular, predominantly circumscribed
(2) 群聚微小鈣化,且其顆粒均為圓形或卵圓形
(3) 局部不對稱(focal asymmetry),"不含"鈣化或結構、排列扭曲(archietectural distortion)可和附近的脂肪組織交錯而無局部突出
(4) 單一較大的乳管single dilated duct且沒有自發性分泌(no spontaneous nippe discharge)
(5) 看起來最可能是因為切片後造成的fat necrosis
(6) 多區域表現相似的病灶,如邊緣清楚之mass或圓形卵圓形之鈣化

Category 4: Suspicious finding, suggest bx  可疑病灶(2-94%) 需做切片

又分成4a 4b 4c。 但ACR並未對三者訂明確分界點

4a  需FNA 或core biopsy
(1)MRM: palpable, partially circumscribed solid mass,其在US下可能表現似Fibroadenoma但由於是可觸摸到,故建議Bx
(2)US: complicated cyst、abscess

4b 惡性度提高,若切片(core biopsy)結果為良性,需考慮是否與影像相符
(1)a mass which is partial circumscirbed, partial indistinct(腫塊部分界限清楚, 部分界限不明)


4c  一般惡性度是很高的,若切片(core biopsy)結果為良性,需考慮re-biopsy 或excisional biopsy。
(1)Irregular solid mass
(2)a newly developed cluster of pleomorphic microcalcifications

Category 5:Highly suggestive malignancy 高度懷疑惡性(95%)

(1)Hyperdense、irregular、spiculated margin mass
(2)(Typical) clustered、 segmental、irregular、pleomorphic、linear、branching microcalcification

Category 6:Known malignancy 已知惡性病灶(指已在醫院做過穿刺或切片)

2018.10.19 [醫影] 腦血管急症影像 part I

腦血管急症影像
1. SAH

SAH 在影像上不難判讀  (五角大廈、五角大廈 看這個出血pattern就是它拉!!)
然而臨床上還是會分成primary, secondary 或 traumatic.
其中若是由aneurysm或AVM rutpture造成的primary SAH除了腦部減壓, 該血管病灶會需要外科介入, 確認方式安排Brain CTA

然而,影像真有那麼簡單嗎???(好希望每次急症影像都是"一塊蛋糕" a piece of a cake~)
時常遇到患者腦壓過高, 即便inject contrast medium, Brain CTA 仍然poor enhancement. 也因此無法很清楚看到顱內的血管.

如下圖,
左圖為無造影brain CT、右圖為brain CTA (即便post contrast, intracranial vessel still poor visible. 最下圖3D則幾乎看不到顱內血管重組影像)

遇到這種情況, 若患者年輕,GCS不太差, 神經外科與病患家屬溝通後有的會安排EVD 或craniectomy減壓,
待腦壓下降, 再安排CTA confirm if aneurysm exist.

2018.10.12 [醫影]乳房攝影 Part I

乳房攝影 Part I:

一.對象

1.45-69歲女性，兩年一次乳房攝影篩檢。
2.40-44歲且二等親 (母親、女兒、姊妹、祖母、外祖母) 內血親患有乳癌之女性，兩年一次乳房攝影篩檢。

二.乳房攝影機器

傳統乳房攝影X光機:
常會需要遷就於儀器結構，使患者只能直接坐在X光管球下的方式攝影。

改良式乳房攝影X光機(二維):
允許旋轉X光球館，使得乳房擺位時較有彈性。

數位化多切面斷層乳房攝影(三維, 又稱Digital Breast Tomosynthesis, DBT) :
呈現三度空間的影像資訊，有更佳的敏感性來排除因影像重疊所導致的判讀混淆，減少乳房攝影的偽陽性率且降低不必要的切片檢查。

ABVS(automated breast volume scan, ABVS)
無須碰觸，每組掃描400-600張判讀影像，適合各年齡和生理、孕期
可彌補乳房攝影不足

Ref:https://ppt.cc/fmdejx

三. 乳房攝影角度:

Screening views基本攝影角度

CC view, craniocaudal

• 自上而下
• 乳頭應在片子中央
• 要照到retromammary fat。盡量把胸大肌照入，但非必要。
• 要照到內側的乳房，這是MLO view的死角
• 另一側的乳房應位於機器邊緣，不可撥開。不然後方組織可能會照不到

MLO view, Medio-lateral oblique

• 自內下而外上，較深的內側是唯一死角
• 胸大肌下緣要剛好/超過PNL(posterior nipple line)
• PNL: 自乳頭畫向後方，和胸大肌垂直的線
• CC view和MLO view的PNL，差距應≦1cm
• 要看到retromammary fat
• 下方的inframammary fold必須攤開
• 不能有乳房下垂

Additional views追加攝影角度


Diagnostic mammogram：
1.篩檢有異常時需追加額外角度 2.有症狀的患者  3.曾接受lumpectomy 或 radiation therapy之患者。

常用的追加角度:
Spot compression view 局部加壓  

Magnification 放大攝影

 

其他提到的角度

• ML/LM view, mediolateral/lateromedial, 90 degree true lateral view 90度側面
• Exaggerated craniocaudal (XCCL) view 誇大式頭尾向攝影 >>針對長在外側的病灶
• Cleavage view 雙峰攝影 >>針對長在乳房後、內側的病灶
• Tangential view 切面角度  >>針對可觸摸得到的病灶,使其與X射線呈切面
• Rolled CC view
• Axillary tail (cleopatra) view 腋尾 view
• FB (From below 或稱Reversed CC view )
• Implant-included/displaced (II/ID) view 

        - 有放implant時，要照含implant(II view)及把implant向後推的view(ID view)。

           所以screen一側要照4張(II/ID-CC, II/ID-MLO)

         -若implant放在胸大肌前，常常無法照到ID-MLO view

Ref:

乳房影像學－基礎與實際運用。王甄編著

乳癌篩檢介紹，衛福部國民健康署

台中榮民總醫院放射線部

Clinical Breast Imaging

2018.03.12 [醫影] Iimage of DVT (深層靜脈栓塞)

深層靜脈栓塞

DVT 在臨床上不算少見,
以下介紹幾個case


[case 1 ]
67 F, 此次因車禍 Traumatic ICH, 住進神外病房.住院期間因下肢右腫脹疼痛, 懷疑Peripheral artery disease. 安排了Leg CT

Pre contrast 可以看到右側有置放Femoral CVC

沿著CVC往上trace, 可以見到femoral vein size: 右側>左側
而且右側的density較左側的vein 來得高
可以合理推測這有可能為壁內的血栓 (blood clot 的HU值::30-50更高者可達60unit)

理論上, 當懷疑PAOD, 因為是懷疑動脈阻塞的問題
CT protocol可能只有做無造影及有造影的動脈相 (pre+ Artery phase),
因此掃描時, 顯影劑只在動脈而未流至靜脈, 常會使判讀時無法明確下DVT診斷。
(其實臨床開檢驗單時,就應該透過Hx, PE區別比較偏向arterial or venous return problem)

But...幸好該病人的CT有做到Venous phase☺☺, 如下:

在 右側femoral vein 可以看到類似halo sign
-->外圍density高(血管壁正常的顯影),內層desnity 低(因血管栓塞而使顯影劑沒有在血管充盈)

後記: 

Post contrast 的venous phase是診斷DVT的工具,
然而有時不一定有掃venous phase
Precontrast 下,若 vein 比artery亮, 加上increased size 也可作為DVT輔助診斷

[ case 2 ]

49F, 因創傷,左小腿骨腫脹變形來急診 Xray 如下

AP 可見 left proximal fibular fracture, 另外lateral tibial pleatau 的關節面似乎不太平整
似乎tibia處有異常,該處的骨折很難排除

為了確認骨折種類, 急診醫師再幫病人安排了 leg CT

Fig: 上圖Leg CT:
可清楚看見tibial pleatau的骨頭斷端, 更加確認fracture of  proximal fibula以及tibial pleatau

分類上屬於Schatzker type II.  

(或許會有人反應為何只是骨折, 還要排CT?, 但由此case可知X ray並非能看見所有骨折!)

然而只有骨折而已嗎?

沿著Tibia bone仔細看時,有別的發現:

看到了嗎?
上圖是較低level,  內側紅色箭頭為popliteal a. 外側藍色箭頭 且size大者為popliteal vein
下圖是較高level, vein裏頭有 focal increased density , 懷疑有thromboemboli生成.

最終impression 為:
1. Left tibial plateau fracture (Schatzker type II )
2. Fracture of left proximal fibula.
3. R/O deep vein thrombosis at left popliteal vein.

PS.然而好景不常, 後來該病人進展到 pulmonary emboli
所以看似簡單的long bone fracture, 仍要注意這種fat 進入vessel後產生的併發症！

2017.04.21 [心內] 查房筆記

http://blog.xuite.net/vincentvghtpe/twblog/113267626-%E6%B7%BA%E8%AA%AA%E5%BF%83%E9%9B%BB%E5%9C%96(4)


CAG:看血管AMI血管會total occlousion

LVG:cathter會放入LVG,打藥看瓣膜、心室收縮功能

#1

Dx:Takotrubo disease(=Stress cardiomyopathy,心碎症候群)

胸痛不明顯，但抽血結果、ECG表現像STEMI

收縮期base收縮,但middle、apex不收縮。

LAD-->ant wall 不收縮，其他wall收縮好

RCA-->Inf wall 不收縮，其他wall收縮好

Plan:

#2

Dx:HF r/o severe MR related

ProBNP:心臟脹大指數

MR久了,Rt side preesure亦高, 此病人因此也有TR, JVP:systolic wave form, not diastolic wave form.

PPM

LA RA  RV lead

[071- ]

Lixiana 1# QD

Bisoprolol 5mg 0.5 #QD

高度懷疑poor AVN fx, 只有accessory pathway傳

若AVN OK,w/ accessory時，Af發作每跳傳下去應該寬寬窄窄。但此病人Af發作時，QRS都一樣寬。

[221- ]

Restrictive cardiomyopathy

Etololgy:amyloidosis

S/S:

1.low cardiac output()

2.Rt HF(JVE, ascites, hepatojugular reflex) 或有Both HF

3.Kussmal sign

正常深吸氣時,JVP應該要下降。因吸氣時胸內壓下降，血液回流。但RV厚或硬時，心臟沒有因吸氣而有擴張的表現，JVP反而上升

好發Diastolic funciton(esp. Rt diastolic fx)

Restrictive cardiomyopathy,Temoponade,SevereTR,constrictive pericarditis

ECG: Low voltage(不過此病人還好)

Echo:1.LA&RA dilated, ventricle後但不太dilation 2.MV inflow是E-wave高 3.hyperechoic deposit in myocardium

Furosemide oral 1# QD

Bisoprolol 1.25 1#QD

[151- ]

PPM infection,主要是看有無depand on PPM

MR OP

Symptomic, severe 且 EF>40% 可考慮開刀

MR: LV LA(5.5cm)都變大

2017.07.21 [小兒] Idiopathic Thrombocytopenic Purpura

ITP(Idiopathic Thrombocytopenic Purpura)

臨床常見，小兒門診急診都可能遇到
臨床:
-好發1-4歲,
-臨床上要查看是否有瘀青，出血點；理學檢查可能發現肝脾腫大。
-須詢問在之前是否有viral infection(感冒episode)
-若年紀病史符合，只有血小板低下，可
-Bone marrow 時機: 若白血球、血色素也低，需考慮作骨髓穿刺等更多檢查。
病程:
-大部分半年內血小板會恢復，約只有1%會遭遇內出血。
避免小朋友碰撞或過度哭鬧，以免出血
治療:
-類固醇
-IVIG
*除非極低才需要輸血

Chronic ITP:
-12個月以上稱之

--------------補充-----------------
*以內科來說，正常人的血小板是20萬~40萬/C.C，少於10萬就是不足；
但低於５萬以下，就容易出血；
2、3萬以下，腦及腸的內出血就可能引發危險，必須就醫。
主要因為體內有抗體在對抗血小板，使原本10天壽命變成數小時，身體無法補充就會發生血小板不足的情形。
這種血小板過少症，在女性較多，而且大多是小時候就被察覺。
通常是在一次感冒發燒後就發現容易淤青，而且女孩在初經後，每次月經來時都可能大量出血，經檢查會發現有血小板過少。
也有成年女性發病後，每次月經量比以前多，不以為意，反而沾沾自喜以為這是"健康"的表現，卻不知這是血小板過少的現象。

有紫斑症的母親，在懷孕時會增加不少困擾，因為孕時的母親抗體,會經過胎盤,使胎兒有發病的可能。然而很幸運的是，雖然母親血小板可能低於3萬以下，但在臨床上觀察,真正會對胎兒血小板受到影響的，似乎並不多見。
目前為止,對血小板過少的治療,仍如同10年前一樣,先給予類固醇治療,使血小板維持在5萬至10萬間較佳。
第二步，接受"脾臟"切除
脾是血小板的墳場，因為抗體在血小板上,會使脾臟很容易破壞血小板，多半的病人都會接受這一步。
無論接受何種治療,病人長期都仍會有血小板上上下下變化的困擾,但很慶幸有不少人到了中年後,症狀會緩解許多。


Methylprednisolone
-Adults: 30 mg/kg IV over 30 minutes (maximum 1 g) once daily for 3 days OR 4 to 6 mg/kg IV in 3 divided doses daily for 3 days

-Pediatrics: 30 mg/kg IV over 30 minutes (maximum 1 g) once daily for 3 days OR 4 to 6 mg/kg IV in 3 divided doses daily for 3 days

Prednisone
-Adults: 4 to 6 mg/kg/day orally in 3 divided doses for 3 days followed by decremental tapering and discontinuation on day 21

-Children: 4 to 6 mg/kg/day orally in 3 divided doses for 3 days followed by decremental tapering and discontinuation on day 21

Reference: https://goo.gl/8jju47

2017.06.28 [血腫]凝血機轉 與Transamin

Coagulation

[轉貼自:臨床藥學http://jerryljw.blogspot.tw/2016/10/coagulation-and-fibrinolytic-pathways.html]

圖中淺灰色區塊是肝素 (heparin) 作用的凝血因子，而橘色區塊是warfarin的作用目標喔～

概述:

凝血 (coagulation) 的功能在於避免血液流失並且維持血管的完整性。凝血功能的活化依靠＂內在＂與＂外在＂路徑，一旦活化，這些酵素將引發一連串反應，最後形成栓子 (fibrin clot) 將漏的地方塞起來。(抓漏???)。


凝血因子（Factor）：
           １ Fibrinogen（Ⅰ）
           ２ Fibrin（Ⅰa）
           ３ Prothrombin（Ⅱ）
           ４ Thrombin（Ⅱa）
           ５ Ca2+（Ⅳ）
           ６ Recombinant Factor VIIa

＂內在凝血路徑＂

內在凝血路徑源自於第12凝血因子 (又稱Hageman因子)，與高分子量動素原 (High molecule weight kallikrein, HMWK)、前動素原 (prekallikrein) 等複雜的效應。接著依序活化第11 (XI)、9 (IX)、10 (X)、2 (II) 凝血因子。
另一方面，凝血酶原 (prothrombin)也會在第5凝血因子、鈣與磷脂質存在下，轉化為凝血酶 (thrombin)。接著就是一樣的纖維酶原 (fibrinogen)、纖維蛋白 (fibrin)，接著形成栓子。

＂外在凝血路徑＂

外在凝血路徑或稱組織因子 (tissue factor)依賴型路徑，在血管損傷後，形成第7凝血因子、鈣與組織因子的複合物，接著在第7與10凝血因子之間，形成鈣與脂質複合物，這一坨複合物再把凝血酶原轉化為凝血酶。接著就是一樣的形成栓子的路徑。

"止血劑"

Transamin


抑制profibrinolysin（Plasminogen）活化成Plasmin，阻止血栓(blood clot)溶解。亦有抗發炎作用，過去曾有系統性綜論 (systematic review) 顯示，外科病人使用TXA止血，可以顯著減少輸血的需求 (減少38%)～

資料來源：BMJ 2012;344:e3054.

那使用於腸胃道出血同樣無往不利嗎？BMJ上的研究者們統整了目前的研究結果，結論是對GI bleeding證據不足


臨床常用給法:
口服 1-2cap　TID (Max:2# TID)
針劑 須調整腎功能(Max:3amp q8H by學長說,但臨床很少開到2amp以上)

2017.06.15 [消化內] 消化道出血

消化道出血

一. 處置

1.先穩定ABC 及必要之急救
  (穩定血氧血壓心跳等命徵象, 處理包括輸液輸血, 會診外科)

2.詢問病史
-hematemesis  or melena or  hematochezia
-伴隨症狀 (腹痛、發燒  以考慮是否有潰瘍穿孔、併發腹膜炎。反之EV大多無腹痛)
-其他疾病 (凝血異常)
-用藥史 (NSAID, anti-platete)
-酗酒史
3. 理學檢查 及實驗室
4. 放置鼻胃管
5.確認出血部位
-有黑便優先考慮UGI scopy, 經檢查無異常時再考慮 Colonscopy, Eneteroscopy
-血管攝影(Angiogram): >0.5cc/min
-核醫掃描(RBC scan): >0.1cc/min 即可發現,但只能診斷無法治療

**一般處理程序可包括以下
(NGT &NPO, EGD, Colonscopy, Angiogram, RBC scan)

二.分類

1.UGI bleeding
-Duodenal ulcer
-Erosive gastritis
-EV or GV bleeding
-Mallory-Weiss syndomre
-Carcinoma
-Gastric ulcer


2. LGI bleeding
-Hemorrohoids
-Colorectal cancer bleeding
-Diverticulitis
-Angiodysplasia
-Inflammatory bowel disease
-Aortoenteric fistula

*LGIB時,最常見為肛門病灶, 若懷疑, 可以PE後 Sigmoidscopy 檢查
然而Diverticulitis 並不適合使用Sigmoidscopy 必須先排除
*LGIB: 血液停留在腸道時間短, BUN通常不會上升。
*Colonscopy需腸道準備, 且當病灶在乙狀結腸上方時才會考慮，且必須住院後才施行。
*下消化道鋇劑攝影: 此會干擾Angiogram & Colonscopy 只宜用於出血完全停止之病人

一般處理程序可包括以下
(NPO, Sigmoidsopy, Angiogram/Colonscopy)

三.流程圖

2017.06.14 [消化內] 轉貼-膽囊炎

前言: 

急性膽囊炎是右上腹痛最常見原因,大多數是因為膽囊管被結石堵塞。而非結石性膽囊炎約占5-10%, 必須考慮休克、免疫抑制(CMV、Cryptosporidium、Microsporidium)等造成

症狀/徵候:

-突發右上腹痛 (好發進食後, 尤其吃富含脂肪食物後)
-N/V, Anorexia
-Fever, elevated WBC
- LFT上升並不常見,如果持續或有顯著上升,代表有膽道結石choldocholithiais
-膽囊收縮會造成反腹疼痛(止痛可予以NSAID)

影像:

Normal GB wall
-Sono下正常膽囊壁不超過3mm, 書上形容為pencil-thin echogenic line

 Thicken GB wall
-Sono下 增厚的膽囊壁會有層狀的構造(下圖左) CT 則會見到hypodense layer of subserosal edema(that mimics pericholecystic fluid)

Acute Cholecystitis

 -Acute cholecystitis is the fourth most common cause of hospital admissions for patients presenting with an acute abdomen [4], and it is the prime diagnostic concern when a thick-walled gallbladder is found at imaging. This feature, however, is not pathognomonic and additional imaging signs should be present to support the diagnosis of acute calculous cholecystitis such as an obstructing gallstone, hydropical dilatation of the gallbladder, a positive sonographic Murphy's sign ( i.e., pain elicited by pressure over the sonographically located gallbladder), pericholecystic fat inflammation or fluid and hyperemia of the gallbladder wall at power Doppler.

Acalculus Cholecystitis

-often occured in critically ill patients, presumably due to increased bile viscosity from fasting and medication that causes cholestasis. 

 Chronic Cholecystitis

Ref:
http://www.radiologyassistant.nl/en/43a0746accc5d
http://ppt.cc/VkVIU