2017.04.05 [心內] Wafarin(下) Interaction 與Overdose

 1.臨床小筆記

當 INR 過高，或出現大出血，給予 vitamin K 通常 6-8 小時內 INR 會下降，如果再次 follow INR 沒有改善，可以再次給予 vitamin K, 每次劑量可以給 10 mg. 如果是某些需維持 INR 高的疾病，可以給予低劑量 vitamin K 2.5mg

2.Wafarin 交互作用 

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3. 如何矯正warfarin引起的過度抗凝血反應

導致過度抗凝血反應最常見的原因是warfarin 與其他藥物的交互作用以及其他伴隨的疾病，如腹瀉、嚴重的心臟衰竭、發燒、肝功能不良、營養狀況不佳或Vit K 吸收不良。而其最佳的矯正方法乃取決於INR升高的程度以及臨床出血的嚴重度。

根據2004 年及 2008 年ACCP治療指引，若使用warfarin發生INR超過治療範圍時的作法為：
● INR 3-5，但無顯著出血：降低劑量或暫停一次劑
量，INR 應密集監測直到降至正常範圍；緊接著再
以較低的劑量進行治療。

● INR 5-9，但無顯著出血：暫停一或兩次劑量，並加上小劑量（1至2.5 mg）的口服Vit K。若24小時後INR仍高，可再給一劑Vit K1。此舉較僅停用warfarin可以更迅速清除warfarin 效果。INR 應更密集監測一直到確定降至正常範圍。如果因為緊急手術必須更快速清除warfarin，建議除了停用warfarin之外，另可立即給予一或二劑口服Vit K（每劑不大
於5 mg）。

● INR >9，但無顯著出血：停藥，投與口服Vit K1 5-10mg，嚴密監測INR，
直到確定達到治療標的再以減輕的劑量恢復使用。

● INR升高且有顯著出血：停藥，靜脈緩慢注射Vit K110 mg必要時可12小時重覆投予，
另亦可輸注FFP或其他凝血因子。
一般的認知是，在長期使用warfarin的情況下，
大部分病人: 術前INR應維持在1.5 左右；若高栓塞危險性的病人:術前INR 2.0 左右較安全。

4. 區分栓塞高危險性:

血栓栓塞高危險性的病人具有以下特色：
(1)過去3個月內曾發生過靜脈栓塞。
(2)曾接受機械性心瓣膜置換手術或多個瓣膜置換。
(3)心房顫動且有腦中風或全身性栓塞病史。
(4)嚴重左心室功能不良（左心室射出分率小於30%）。
(5)有過度抗凝血狀況（如惡性腫瘤、嚴重感染等）。