2017.04.04 [心內] Wafarin(上) Monitor與 Bridge therapy

 

Coumadin, Cofarin等為商品名,國內常見有1mg, 3mg,5mg劑型(圖片來源)

臨床上Wafarin使用

 (時間不夠就看這兒....為整理的臨床上的注意事項:) )
*Wafarin怕出血: 高齡病人、過度抗凝血化、合併使用抗血栓劑是導致嚴重出血風險三個主要的預測因素
*起始劑量建議口服每日不超過5 mg
*目標INR:2-3, warfarin的較長半衰期（36-48hr）
*術前: 要消除抗凝血功能, 5天前停用Wafarin
術後:若不急約一周後可加回去,若短時間要達抗凝血功能,最初4至5天合併heparin。[即過渡性治療（bridging therapy] 

1. Warfarin的作用機轉

*Warfarin是利用與Vit K 結構相似的特性，與Vit K競爭過氧化物還原酵素的結合部位進而拮抗 Vit K 活性。因缺乏Vit K的修飾作用，凝血因子將因此無法發揮活性，進而達到抗凝血效果。受影響的凝血因子包括II, VII,IX, X, Protein- C及Protein- S。
*故Warfarin又稱 Vit K antagonist。

2.Warfarin 效益

Af且具有高風險血栓栓塞的病人中，warfarin 可以有效減輕腦中風。Warfarin 應用在腦
中風的效益可由許多臨床試驗包括 SPAF- I、II、III ，AFASAK ，BAATAF， SPINAF，及CAFA得到印證。

然而Warfarin這個老藥卻有許多缺點:
(1)導致出血。
(2)每個個體對warfarin 劑量的反應不一。
(3)易interaction(受到基因多型性，營養狀況，食物，藥物及其
他疾患)。

3.Warfarin的監測：INR

Warfarin 的監測乃通過標準化的凝血酶原時間（PT），稱為國際標準凝血時間比（INR）來定量。
監測的建議：開始使用warfarin 的前3個月是出血併發症的高峰期，所以此時期應較頻繁偵測INR；當已達到穩定治療標的後，也應至少每個月偵測INR；若劑量有修正則須更密切追蹤。
INR的標的：一般建議治療的目標設在 2.0 與 3.0之間。(BAFTA trial)(DVT預防:2-2.5, MVrepair,thrombus預防:2-3)

 

4.如何實施過渡性抗凝血治療？

a.術前5日停用warfarin並檢驗INR。
b.若INR在治療標的內，則開始使用heparin。住院病人可選擇使用標準劑量傳統heparin（unfractionatedheparin）靜脈輸注並將aPTT維持於正常的2倍；門
診病人則使用LMWH，每日持續使用直到術前一日。
c.術前12小時停止LMWH；若用傳統 heparin 則術前6小時停用。
d.術前檢測INR，若大於 2.0 則建議暫緩手術或靜脈輸注FFP。
e.術後6小時或已確定止血，則建議每12小時皮下注射LMWH；若已可進食則儘快恢復使用原劑量的warfarin。每日測INR；若連續2日INR 超過 2.0則
停LMWH。

 5.備註: 高危險群患者 過渡性抗凝血治療策略

1)靜脈栓塞或肺栓塞
針對多發性或復發的深部靜脈栓塞或肺栓塞，長期使用抗凝血劑預期可降低復發率達80% 。根據統計，在急性靜脈栓塞經治療一個月後復發的危險性約8至10 % ，三個月後則約4至5% ；但若未使用warfarin治療則急性復發率高達22 % 。
*急性靜脈栓塞一個月內停用warfarin將會導致極高的栓塞復發機會。所以在此一階段選擇性的手術要儘量避免。
*如果手術無可避免則應停用warfarin 4至5天。若INR 小於2.0 應在術前及術後給予LMWH；如果選擇傳統靜脈heparin 則應密切偵測aPTT並持續使用至術前6小時。如果病人已接受warfarin至少1個月而未滿3個月，術前靜脈heparin是不必要的（除非有其他栓塞危險性），但是術後應給予靜脈heparin或皮下注射LMWH直到warfarin 重新給予後INR恢復大於2.0。

2. 機械性人工瓣膜
接受人工心臟瓣膜(約佔60):
其嚴重併發症發生的頻率取決於瓣膜的種類、位置以及其他臨床的危險因子。機械性人工瓣膜最常見的併發症來自於血栓栓塞及抗凝血劑引發的問題。每個接受機械性人工瓣膜置換術的病人，在長期服用warfarin的情況下，每年仍有0.7至1.0 %會發生全身性栓塞（特別是腦栓塞）的機會；而服用aspirin 者約2.2% ；至於未曾接受抗血栓治療者，其機會高達4%！
當曾接受機械心臟瓣膜的病人即將面對手術而必須暫停抗凝血劑時，並不建議例行性使用大劑量Vit K1以避免發生過度凝血狀況（hypercoagulablecondition）。

生物瓣膜: 屬於較低的血栓栓塞風險，除非有其他危險因子，一般建議除了瓣膜術後的三個月內使用warfarin 之外，一般建議使用低劑量
aspirin。

6. Proper INR in different condition