2017.04.18 [心內] Heart failureIII: 新用藥Entresto , Ivabradine, Levosimendan (Simdax)

曾經，科學家們這樣覺得: 心衰竭已經玩完了

2017.04.18 [心內] Heart failure I: 問答

一.前言:

心衰竭不是一個病，任何structure、function問題都會造成心臟沒有效率，亦即heart failure。

1. 心衰竭是臨床診斷
原因可以是systolic,diastolic,pericardial disease, VHD, shunt,high demand
肺部疾病也會造成右心衰竭。

2. EF差≠heart failure
EF不足以幫助臨床診斷Heart failure， 好比MR Pt常常已經有HF, 但LVEF卻是好的。
只能說EF不好者可能有心衰竭的病史，但兩者不相等。

3.Remodeling
指心臟收縮效率差時，心臟持續變差(心臟額外增加工作量)的過程。
Macro上可見心臟變圓變大;  Micro上可見 cell damage

4.心衰竭的病生理:

當產生心衰竭時，人體會自行decompensate，因而會啟動以下機制:
-sympethetic system活化, Epi,NE促使心跳加快,心臟做功
-RAAS活化,促使腎臟在吸收Na,進而留鈉蓄水
-anti-ADH
以上三個機制會催使心臟保有一定的做功，長久下來，反而使心臟負荷更嚴重，會remodeling。(老師舉例: 好比員工生病了，但公司為了維持業績反而更加要求員工，終有一天員工會倒下)
心衰竭的治療就在於block 以上這幾個機制。

二. 常見的Q&A:

Q: postMI病人,EF剩30%, 若未再發生MI,其EF會如何變化? 
(Ans:長期來看:EF會越來越差)


Q: 有EF之病人,但LVEF:OK,是否還需要使用ACEI/ARB?
(Ans: 仍需要,因為須預防remodeling, 有抑制remodeling才可能改善預後)


Q: ACEI/ARB在HF病人身上該如何選擇及使用?
(Ans1: 1.Valsarten/Lorsarten/Telmisarten )
(Ans2: 先以low dose 並一定要titrate到high dose。 Ex.  Valsartan:先40mg QD, 逐漸titrate至 160mg/daily)


Q:實務面: 如果acute de-compensated HF入院，該如何處理?
Ans:
Classify the HF( NYHA Fc, 其中I~IV皆至少屬於stage C)
Stage the HF (stage ABCD)
   -> 以上藉由s/s, PE
Survey etiology:
    ->Lab,ECG,CXR,CAG
Survey Exacerbaating factor:
    ->常見如:水分攝取過多,未按時吃藥,Infection,AKI,...
   ->Lab(renal fx, D-dimer,
Treat the symptom:
急性期併肺水腫: 
血壓不穩: 升壓劑 Dopamin、Levophed
血壓穩定: POND  (取代以往LMNOP)
-Postive pressure/Position: BiPAP等正壓呼吸可以幫助肺泡打開，但若意識不清...就直接ETT吧
-Oxygen:
-Nitrate:血壓高時Nitroglycerin/NTG 25mg 加入 D5W 至 250 mL，起始劑量 10 micro-g/min (6 ml/hr)。 注意：NTG 會有頭痛、低血壓、頻脈等副作用，需依個別情況調整。高劑量時，需密集血壓監測，以防不測。

-Diuretic(起手式:Lasix inj 40mg BID, 可考慮加metolazone->Lasix pump直接開 Lasix 360mg->Hemodialysis)
(然而ADHERE研究指出:用太多的利尿劑也是不好的:若頭24小時 Lasix用量小於160mmHg,會降低腎功能惡化，住院日數及住院死亡率)
穩定期:
-逐漸加回HF medication: BB、ACEI/ARB、Spironolactone、並預防Arrhythmia

Reference:
[臨床決策]急性肺水腫的診斷與治療  https://goo.gl/4lu0pc
ACLS急性肺水腫治療口訣 https://goo.gl/r2lbC8

2017.04.18 [心內] Heart failueII: 治療指引

心衰竭

是個不算陌生的名詞,然而,心衰竭是臨床診斷，且臨床上除了治療症狀外。
重要的是survey etiology!!

分期就是NYHA functional class...不贅述了
治療從生活型態、藥物、侵入性治療(IABP, CRT)

生活型態:

1. 多休息，減輕生理和情緒上的壓力，以減輕心臟的負荷。
2. 限制液體及鈉的攝取：
 a. 食物中的鹽分不可過多，一天勿超過 3-5 公克 ( 約一小湯匙 ) ，病人可利用鹽的代替品加入食物內，以取代餐桌上的調味鹽，使低鈉食物較為可口。但是許多鹽的代替品含有鉀，因此使用時必須考慮腎臟的情況。
 b. 水份不可超過 1000-1500ml/ 天，以免加重心臟負荷。

3. 氧氣的治療：如果病人有呼吸困難的情形，使用氧氣治療時，流量可在 2-3 升 / 分鐘，以減輕病人症狀。

藥物治療:

減少死亡率之機制有以下幾種：
1、改善神經荷爾蒙 ( neurohumoral )狀態；
2、減少左心室重塑 ( remodel )；
3、抑制心律不整之發生。心臟衰竭會活化交感系統和RAAS。catecholamine 和 angiotensin II 可當作增強
心肌收縮藥物，增加心輸出功能以及心肌細胞及纖維細胞促生長因素 ( growth promotor ) ，
但也可導致心肌細胞 ( cardiomyocyte ) 被膠原纖維 ( collagen fiber ) 取代，以及使附近存活 的心肌細胞有代償性肥大現象，換言之，此機制如果長期被活化，會有不好之作用。

因此，對心臟衰竭病㆟小心給予B-Blocer和 ACEI/ARB可改善過度活化之交感神經系統和腎素血管收縮素系統，而防止心肌破壞及壞死，以及減少心室擴大和肥厚，進而改善心肌梗塞短期或長期之存活率。
對於再者的藥物治療，包括使用Spironolactone 1#QD,進一步阻斷RAAS。

然而除了以上呢?
其實近幾年有新的藥物包括: Entresto(Valsartan + Sacubitri)、Ivabradine推陳出新。
詳見下篇: )

2017.04.17 [心內] 各種 PPM indication

PPM

common indication:
 1.Sinus node disease(SND), or Sick Sinus Syndrome(SSS)
 2.High degree AV block (Mobitz II& 3rd AVB)
 3.Chronotropic incompetence

**補充: AV node dysfunction
First degree AV block
 PR > 200ms
Second degree AV block
 -Mobitz type 1 (PR 漸長)
 -Mobitz type 2 (PR 固定)
 **2:1 AV block難以區分2度1 或2度2
Third Degree AV block= complete AV block

Bifasicular/Trifasicular block

ICD (Implantable cardiac defibrillator)

common indication:
sustained VT w/ hemodynamically unstable
cardiac arrest due to VF

post MI且LVEF<=35%,並有NYHA Fc II-III
post MI且LVEF<=30%,並有NYHA Fc IV

健保給付規定:
1.嚴重VT、Vf導致猝死可能或昏迷
2.反覆發作之持續性VT
3.高危險性心臟血管疾病: post MI且LVEF<=40%, HCM,DCM且合併VT
4.高危險性心臟遺傳疾病 如LQTS,SQTS,Brugada Syndrome、ARVC、CPVT

CRT (cardiac re-synchronized therapy)

common indiciation:
1.Sinus rhythm+ CLBBB(QRS >=0.12sec) 且LVEF<=35%且NYHA III-IV
2.Af+ CLBBB(QRS >=0.12sec) 且LVEF<=35%且NYHA III-IV經藥物無法善者
3.心室節律器依賴之病患,且LVEF<=35%且NYHA III-IV經藥物無法善者

2017.04.04 [心內] Wafarin(上) Monitor與 Bridge therapy

 

Coumadin, Cofarin等為商品名,國內常見有1mg, 3mg,5mg劑型(圖片來源)

臨床上Wafarin使用

 (時間不夠就看這兒....為整理的臨床上的注意事項:) )
*Wafarin怕出血: 高齡病人、過度抗凝血化、合併使用抗血栓劑是導致嚴重出血風險三個主要的預測因素
*起始劑量建議口服每日不超過5 mg
*目標INR:2-3, warfarin的較長半衰期（36-48hr）
*術前: 要消除抗凝血功能, 5天前停用Wafarin
術後:若不急約一周後可加回去,若短時間要達抗凝血功能,最初4至5天合併heparin。[即過渡性治療（bridging therapy] 

1. Warfarin的作用機轉

*Warfarin是利用與Vit K 結構相似的特性，與Vit K競爭過氧化物還原酵素的結合部位進而拮抗 Vit K 活性。因缺乏Vit K的修飾作用，凝血因子將因此無法發揮活性，進而達到抗凝血效果。受影響的凝血因子包括II, VII,IX, X, Protein- C及Protein- S。
*故Warfarin又稱 Vit K antagonist。

2.Warfarin 效益

Af且具有高風險血栓栓塞的病人中，warfarin 可以有效減輕腦中風。Warfarin 應用在腦
中風的效益可由許多臨床試驗包括 SPAF- I、II、III ，AFASAK ，BAATAF， SPINAF，及CAFA得到印證。

然而Warfarin這個老藥卻有許多缺點:
(1)導致出血。
(2)每個個體對warfarin 劑量的反應不一。
(3)易interaction(受到基因多型性，營養狀況，食物，藥物及其
他疾患)。

3.Warfarin的監測：INR

Warfarin 的監測乃通過標準化的凝血酶原時間（PT），稱為國際標準凝血時間比（INR）來定量。
監測的建議：開始使用warfarin 的前3個月是出血併發症的高峰期，所以此時期應較頻繁偵測INR；當已達到穩定治療標的後，也應至少每個月偵測INR；若劑量有修正則須更密切追蹤。
INR的標的：一般建議治療的目標設在 2.0 與 3.0之間。(BAFTA trial)(DVT預防:2-2.5, MVrepair,thrombus預防:2-3)

 

4.如何實施過渡性抗凝血治療？

a.術前5日停用warfarin並檢驗INR。
b.若INR在治療標的內，則開始使用heparin。住院病人可選擇使用標準劑量傳統heparin（unfractionatedheparin）靜脈輸注並將aPTT維持於正常的2倍；門
診病人則使用LMWH，每日持續使用直到術前一日。
c.術前12小時停止LMWH；若用傳統 heparin 則術前6小時停用。
d.術前檢測INR，若大於 2.0 則建議暫緩手術或靜脈輸注FFP。
e.術後6小時或已確定止血，則建議每12小時皮下注射LMWH；若已可進食則儘快恢復使用原劑量的warfarin。每日測INR；若連續2日INR 超過 2.0則
停LMWH。

 5.備註: 高危險群患者 過渡性抗凝血治療策略

1)靜脈栓塞或肺栓塞
針對多發性或復發的深部靜脈栓塞或肺栓塞，長期使用抗凝血劑預期可降低復發率達80% 。根據統計，在急性靜脈栓塞經治療一個月後復發的危險性約8至10 % ，三個月後則約4至5% ；但若未使用warfarin治療則急性復發率高達22 % 。
*急性靜脈栓塞一個月內停用warfarin將會導致極高的栓塞復發機會。所以在此一階段選擇性的手術要儘量避免。
*如果手術無可避免則應停用warfarin 4至5天。若INR 小於2.0 應在術前及術後給予LMWH；如果選擇傳統靜脈heparin 則應密切偵測aPTT並持續使用至術前6小時。如果病人已接受warfarin至少1個月而未滿3個月，術前靜脈heparin是不必要的（除非有其他栓塞危險性），但是術後應給予靜脈heparin或皮下注射LMWH直到warfarin 重新給予後INR恢復大於2.0。

2. 機械性人工瓣膜
接受人工心臟瓣膜(約佔60):
其嚴重併發症發生的頻率取決於瓣膜的種類、位置以及其他臨床的危險因子。機械性人工瓣膜最常見的併發症來自於血栓栓塞及抗凝血劑引發的問題。每個接受機械性人工瓣膜置換術的病人，在長期服用warfarin的情況下，每年仍有0.7至1.0 %會發生全身性栓塞（特別是腦栓塞）的機會；而服用aspirin 者約2.2% ；至於未曾接受抗血栓治療者，其機會高達4%！
當曾接受機械心臟瓣膜的病人即將面對手術而必須暫停抗凝血劑時，並不建議例行性使用大劑量Vit K1以避免發生過度凝血狀況（hypercoagulablecondition）。

生物瓣膜: 屬於較低的血栓栓塞風險，除非有其他危險因子，一般建議除了瓣膜術後的三個月內使用warfarin 之外，一般建議使用低劑量
aspirin。

6. Proper INR in different condition

2017.04.05 [心內] Wafarin(下) Interaction 與Overdose

 1.臨床小筆記

當 INR 過高，或出現大出血，給予 vitamin K 通常 6-8 小時內 INR 會下降，如果再次 follow INR 沒有改善，可以再次給予 vitamin K, 每次劑量可以給 10 mg. 如果是某些需維持 INR 高的疾病，可以給予低劑量 vitamin K 2.5mg

2.Wafarin 交互作用 

圖片來源:https://www.google.com.tw/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&ved=0ahUKEwiw4qzxlZXTAhWHppQKHbn1BW0QjxwIAw&url=http%3A%2F%2Fwww.medscape.com%2Fviewarticle%2F567679_4&psig=AFQjCNFtwjpv-7Sw9GHMct4DZW2fgTEXbA&ust=1491751543161713

3. 如何矯正warfarin引起的過度抗凝血反應

導致過度抗凝血反應最常見的原因是warfarin 與其他藥物的交互作用以及其他伴隨的疾病，如腹瀉、嚴重的心臟衰竭、發燒、肝功能不良、營養狀況不佳或Vit K 吸收不良。而其最佳的矯正方法乃取決於INR升高的程度以及臨床出血的嚴重度。

根據2004 年及 2008 年ACCP治療指引，若使用warfarin發生INR超過治療範圍時的作法為：
● INR 3-5，但無顯著出血：降低劑量或暫停一次劑
量，INR 應密集監測直到降至正常範圍；緊接著再
以較低的劑量進行治療。

● INR 5-9，但無顯著出血：暫停一或兩次劑量，並加上小劑量（1至2.5 mg）的口服Vit K。若24小時後INR仍高，可再給一劑Vit K1。此舉較僅停用warfarin可以更迅速清除warfarin 效果。INR 應更密集監測一直到確定降至正常範圍。如果因為緊急手術必須更快速清除warfarin，建議除了停用warfarin之外，另可立即給予一或二劑口服Vit K（每劑不大
於5 mg）。

● INR >9，但無顯著出血：停藥，投與口服Vit K1 5-10mg，嚴密監測INR，
直到確定達到治療標的再以減輕的劑量恢復使用。

● INR升高且有顯著出血：停藥，靜脈緩慢注射Vit K110 mg必要時可12小時重覆投予，
另亦可輸注FFP或其他凝血因子。
一般的認知是，在長期使用warfarin的情況下，
大部分病人: 術前INR應維持在1.5 左右；若高栓塞危險性的病人:術前INR 2.0 左右較安全。

4. 區分栓塞高危險性:

血栓栓塞高危險性的病人具有以下特色：
(1)過去3個月內曾發生過靜脈栓塞。
(2)曾接受機械性心瓣膜置換手術或多個瓣膜置換。
(3)心房顫動且有腦中風或全身性栓塞病史。
(4)嚴重左心室功能不良（左心室射出分率小於30%）。
(5)有過度抗凝血狀況（如惡性腫瘤、嚴重感染等）。

2017.04.08 [心內] MI 位置& 心臟血管構造

<MI location>
Inferior wall   -II,III,aVF        (RCA[85%], LCX[15%])    
Septal wall   -V1,V2 +-AVR  (proximal LAD)
Anterior wall -V3,V4             (LAD)
Apical            -V5,V6              (Distal LAD,LCX or RCA) 
Lateral wall   -I and aVL       (LCX) 
Posterior wall  -Hint: R> S in V1,V2, ST depression in V1V2.  (RCA or LCX)
但後壁尚需要D/D: RVH, RBBB.  
RV infarction      -Hint:V1,V2 &V4R~most Se    (Proximal RCA)                


<Heart anatomy>

http://www.worldpoint.com/en/Products/American-Heart-Association/E-Learning/Learn-Rapid-STEMI-ID_-_90-1415/

<CAG圖解> 可搭配小麻
以下有三張說明CAG的圖
圖ㄧ:左為Right Ant. Oblique view(=RAO 30),  即小麻p-13的2+4
      右為 Left Ant.  Oblique view(=LAO 30), 即小麻p-13的1+3

圖二: 實際的CAG圖
 左為RAO view 的Lt coronary a.
 右為RAO view 的Rt coronary a.

圖三.成像說明
在Coronary angiogram時, 會照幾個view:
AP view, RAO(使右肩往前), LAO(使左肩往前)

2017.04.07 [心內] Long QT syndrome

 Long QT syndrome [演講筆記]
1.男生>440ms, 女生 >460ms。QT prolong易造成Vf, TdeP
2.懷疑時應1.詢問家族史2.檢測基因，基因型LQTS有15型, 另有JLN1, JLN2 (這些與Na,K,Ca channel 有相關)
3.Bosmin provocation test
4.-LQTS1: 運動時易猝死 -->Bblock could be effective
   -LQTS2:聲音刺激時觸發(不可用鬧鐘)
   -LQTS3:睡眠休息時  -->B-blocker: noneffective
5.檢測基因有助於:
   -預估預後(w/o Tx: 20%mortality within one years, 50% mortality within 15years)
   -對用藥選擇有幫助。

2017.04.07 [心內] Brugada syndrome note

Brugada syndrome
(聽了一場很棒的演講，記錄下來, 提醒自己這個罕見但致命的疾病)

突發性心跳停止 (suddencard i a c arrest) 大多起因於心室顫動 (ventricular
fibrillation, VF) ，而 VF 絕大部分是由冠狀動脈疾病 (coronary artery disease, CAD) 所
引起，少部分是因心臟傳導異常，如布魯格達氏症候群 (Brugada syndrome, BS) 所
致，其心臟一般無構造上的異常，但好發於平日健康的青壯年男性，可能造成多型性心室過速 (polymorphic ventricular tachycardia, PVT) 或 VF ，進而導致突發性
心因猝死 (sudden cardiac death, SCD)

特點:
1.東南亞發生率較歐美高, 尤其以青壯年男性(12/100000 發生率)
2.SCN5A 基因有關
3.2012 criteria 將其分為typeI, typeII, 2016 criteria 將其score化
4.ECG 表現為動態, 常在特定情況下才有Typical ECG。
5.右束枝傳導阻滯 (right bundle branch block, RBBB) 及右胸導聯 ( V1-V3)ST 段呈下斜形或馬鞍形提高、 T 波倒置，稱為三聯症。


若懷疑是 BS 但又不能確定時，可以把 V1 和 V2 導聯由第四肋間往上
移到第二或第三肋間，如此可提高靈敏度(sensitivity) 和特異性 (specificity) ，此時
可能出現 BS 波型變化。

圖片來源: http://www.revespcardiol.org/en/sindrome-brugada/articulo/13145482/