醫學記事: 2016

2016年12月19日星期一

105.12.18[神內] 手抖腳抖v.s. 帕金森氏症

[手抖]

老人手抖醫學上稱做「老年性震顫」。它是一個癥狀，是指身體的一部分或全部表現為不隨意的有節律性的顫動。這既是老人衰退的表現，也是一種病態的反映。通常病根在腦中，多是大腦退行性變所致。

手抖與帕金森關連:

提到手抖,大部分的人直覺會想到巴金森氏症,但其實也有可能為原因,常見如下

１、腦功能障礙
腦動脈硬化、腦供血不良，腦細胞衰退而影響生理功能。這多表現為微小動作的手抖，尤其寫字時更為明顯，多在一側。

２、預期焦慮癥
在一些焦慮的情境中出現手抖。

３、小腦半球疾患
可因腫瘤、小腦萎縮、腦供血不足而致。這一類手抖的特點是意向性震顫，即靜止時不抖，運動時出現。可以由F-N-F test、unsteady gait會有finding, 有的還可能伴隨nystagmus。

４、特發性震顫
這種病的病因不明，主要累及上肢和頭部。主要表現是做精細動作時出現手抖，如寫字、持筷子、扣紐扣等。情緒緊張、疲勞時手抖更明顯，於精神鬆弛或休息時減輕或完全消失。喝酒後癥狀可減輕。神經系統檢查除手抖外無其它異常，目前治療這種病最有效的治療方法就是採用藥物治療。服藥可以改善癥狀，停藥後又復發，所謂「治標不治本」。特發性震顫進展非常緩慢或不進展，對日常生活影響不大。

５、帕金森病
帕金森氏症是一種慢性、漸進性的神經退化性疾病，是因為腦內位於黑質的神經細胞退化，製造的多巴胺不足所導致。主要伴隨四種症狀:
(a)靜止時顫抖-resting tremor、
(b)僵硬-rigidity、
(c)運動時徐緩-Bradykinesia、
(d)步態&平衡障礙-Gait disorder/ Postural instability

[腳抖、不寧腿]Restless leg syndrome (=Willis-Ekbom disease ;WED) :

原發性:是一種中樞神經系統的疾患。致病機轉方面，目前的主流理論為：腦部鐵離子不足導致多巴胺路徑功能異常。

續發性:大部份原因是缺鐵性貧血、腎功能不佳、糖尿病患者，以及孕婦，另外極少部份是神經科罕見疾病多發性硬化症的患者。

然而嚴重者臨床上會給予適量的鎮定劑以及多巴胺促動劑。多巴胺促動劑(Dopamine agonist)常用的有Ropinirole (力必平Requip®),和Pramipexole(樂伯克Mirapex®)

不寧腿與帕金森氏症關連:

目前尚無明確證據顯示WED會導致帕金森氏症。

[帕金森氏症& 治療]

這邊稍微講機轉:
神經傳遞物質中，多巴胺 (dopamine)和乙醯膽鹼(acetylcholine)這兩種神經傳導物質與人的運動功能有關，當兩者在一個適當的平衡時，可以維持人們正常的運動功能。帕金森氏症則是因為多巴胺分泌不足，因此治療上主要分為下列幾種
(a)補充外來的多巴胺
(b)透過多巴胺的類似物，刺激多巴胺的接受器
(c)抑制多巴胺在腦部的代謝
(d)其它:如 anticholinergics 和 amantadine，可改善顫抖的症狀

常用的藥有:

Levodopa (目前巴金森氏症治療中被認為最有效的藥物):

-Dopamine的前驅物,可以穿越血腦屏障進入腦內。在進入腦部之前也會被周邊的酵素轉換成多巴胺而減少進入腦部的量，因此一般可合併使用芳香族 L-胺基酸脫羧酵素的抑制劑(如：carbidopa 或 benserazide)，進而減少左旋多巴在周邊的消耗。
-常見的副作用包括噁心、嗜睡、頭暈及頭痛
-富含蛋白質的飲食會與 levodopa 競爭吸收，降低藥效，所以通常建議空腹服用
-長期使用 levodopa 可能會產生運動方面的併發症，例如：
(1)藥效波動 (motor fluctuations)的問題，當藥效存在時病人的運動正常，藥效消失時則會出現較差的運動狀態(例如：顫抖、僵硬，或是活動緩慢)，除了增加服用的頻率外也可以搭配緩釋劑型使用或是合併其他類藥品。
(2)異動症(dyskinesias)，在藥效高峰時出現不自主的顫動，通常是多巴胺量過高造成，可以調整劑量或併用 amantadine 來緩解症狀。

Dopamine agonists :
多巴胺作用劑的效果雖然比 levodopa 略差一點，但是較不像 levodopa 有異動症及藥效波動的問題，用於巴金森氏症早期的病人，可以延後開始使用 levodopa 的時間；除了單用於早期的巴金森氏症，也可以和 levodopa 併用降低 levodopa 的劑量，或改善因 levodopa 導致的藥效波動問題。

單胺氧化酶 B 抑制劑 (MAO-B inhibitors) :
可以阻礙腦部的多巴胺被分解，延長多巴胺的作用，為巴金森氏症之輔助治療劑。
噁心、姿態性低血壓、頭痛及失眠亦為常見的副作用。

兒茶酚氧位甲基轉移酵素抑制劑(COMT inhibitors)：
芳香族 L-胺基酸脫羧酵素，levodopa 在周邊還會被一種叫「兒茶酚氧位甲基轉移酵素(COMT)」分解成 3-氧甲基多巴(3-OMD)而失效，使用兒茶酚氧位甲基轉移酵素抑制劑(COMT inhibitors)可抑制周邊或腸胃道中兒茶酚氧位甲基轉移酵素，與 levodopa 合併使用可以延長 levodopa 的作用。單獨使用 COMT 抑制劑治療巴金森氏症是無效的，這類藥品需要與 levodopa 一起使用。
註:台大所使用為entacapone (Comtan®, 諾康停錠) ，是短效的 COMT 抑制劑，每次使用 levodopa 治療時可合併投予 200mg entacapone，每日最多 8 次。

抗乙醯膽鹼的藥物(Anticholinergic agents)：
當腦部黑質紋狀體的多巴胺不足時，會造成乙醯膽鹼與多巴胺的不平衡，此時巴金森氏症的病人出現顫抖、肌肉僵直、流口水等症狀，使用抗乙醯膽鹼的藥物可以改善這些症狀。常見的副作用包括：口乾、便秘、視力模糊、排尿困難、記憶力減退及意識混亂等。但較年長或是有認知障礙的病人，較無法忍受此類藥品的副作用。

Amantadine：
一種抗病毒的藥物，使用在巴金森氏症上的機轉不明，一般認為可以增加多巴胺的量，改善輕微的顫抖、僵直、運動不能等症狀。單獨使用治療初期症狀或是併用其他藥品均可，本藥需要 48 小時才能開始產生作用。與抗乙醯膽鹼藥物併用時效果會加成但是也需注意副作用。常見的副作用為口乾、噁心、失眠、頭暈、姿勢性低血壓、情緒低落、幻覺等。

參考資料:
http://www.tma.tw/ltk/101560204.pdf
http://epaper.ntuh.gov.tw/health/201208/project_3.html

2016年11月22日星期二

105.11.21[急內] 急救藥物調配 & 劑量

106.01 更新(補充Bosmin)

(Infusion Rate = “Y” ml/hr, BW=body weight, assume target dose = “X” μg/kg/min)

一. 昇壓劑 ─ For shock with poor response of fluid challenge

Dobutamine(250mg/20ml/amp)

配法：2 amp(500mg) in D5W 500ml (即濃度1000 μg/ml)
劑量：Y=60X*BW/1000
治療劑量：2-20 μg/kg/min

Dopamine(200mg/5ml/amp)

配法：2 amp(400mg) in N/S 500ml (即濃度800 μg/ml) [或double dose：2amp in 250ml]
劑量：Y=60X*BW/800
治療劑量：up to >20 μg/kg/min

Norepinephrine(4mg/4ml/amp)

配法：1amp(4mg) in D5W 250ml (即濃度16 μg/ml)，但更常見 4amp in D5W 250ml的泡法。
劑量：一般以1 μg/min 開始滴注，titrate to desired effect，即約4 ml/hr 起始。2amp in 250的話,最高60ml/hr 或<40ml/hr
小心extravasation 會local necrosis

*Catecholamines should not be given with alkaline fluid. (ex. NaHCO3)

二. 降壓劑(血管擴張) ─ For APE, Hypertensive crisis, NSTEMI/UA…etc

Nitroglycerin(5mg/10ml/amp)

配法：10 amp(50mg) in N/S 250ml(即濃度200 μg/ml) *Glass bottle 劑量：一般以5 μg/min開始滴注，每次增加5 μg/min，titrate to desired effect，即約1.5ml/hr起始，每次往上調1.5ml/hr。

* Methemoglobinemia

* Nitrate tolerance: could appear in 24hrs of drug infusion

→ daily drug-free interval of at least 6 hours.

Nitroprusside(50mg poeder/amp)

配法：1 amp(50mg) in D5W 250ml (即濃度200 μg/ml)
劑量： Y=60X*BW/200
治療劑量：0.5~5 μg/kg/min

* Cyanide intoxication: behavior change,Nipride tachyphylaxis,seizure,coma…

→ should not use pulse oximetor, draw ABG(CO中毒不可依靠血氧計, 而是應該抽ABG)

→ 100% O2 + sodium nitrite(300mg IV over 15min) + sodium thiosulfate(12.5g IV

over 15min)

* Thiocyanate intoxication: anxiety,confusion,pupillary constriction,tinnitus, hallucination,seizure… → add 500mg thiosulfate for every 50mg of Nipride.

簡單整理一下，歡迎交流使用！以上配法以CGMH為準，參考ICU Book。

*出處: http://chenkoting.blogspot.tw/2009/08/blog-post_09.html

三. 其他

Bosmin(1amp/50ml for syringe pump)

配法：5 amp(5mg) in D5W 250ml
治療劑量:3-12ml/hr 用synringe pump

*Levophed 變為septic shock 第一線vasopresser。若不足者才會加上Bosmin.
Dopamine因為會造成心跳過快，所以只用於tachyarrythmia risk很低者，或absolute or relative bradycardia者。
*出處:https://m.facebook.com/biohealthideas/posts/531332393588875

105.11.02 [神外] 頭部創傷隨手記

頭部創傷必然提到的就是IICP

一.產生的機轉
由於:頭顱內由腦組織、血液、腦脊髓液(CSF)三者所構成，腦組織約占400ml,
血液約占75-150ml, 腦脊髓液約佔75-100ml. 而顱內是一個封閉的環境，所以當這三種腦容物的多寡，會影響顱內的壓力大小，也就是顱內壓力升高的由來。

二. ICP 正常值

1.正常ICP < 20cmH2O,或<15mmHg

If > 20mmHg : IICP

備註: 1mmHg =1.36cmH2O

公式如下: CPP = MAP - ICP ( 或ICP=CPP - MAP )

三.IICP sign(顱內壓升高)
1.Headache 頭痛
2.vomiting 嘔吐
3.papilledema 視乳突水腫
4.conscious disturbance 意識障礙
5.Cushing triad 下面三項合稱
(1)bradycardia 心跳減慢
(2)respiratory irregular 呼吸不規則
(3)hypertension 高血壓

通常有Cushing triad跑出來都是很嚴重的顱內壓升高哩

四.降壓方式:

可分成A.減少血液體積、B. 減少腦組織體積、 C.減少CSF體積

又或者由減壓方式保守到積極分成姿勢、藥物/呼吸器、手術, 如下

(1)床頭搖高30度

(2)藥物:Mannitol(300ml, 2%)、Glycerol(Glycetose)、Steroid(腦瘤引起之水腫)

(3)呼吸器設定: 藉由CO2 wash out使身體消耗速度減慢，產生vasocontriction, 當腦血管收縮->降壓。

(4)裝EVD引流、裝VP shunt、裝LP shunt

(5)顱骨切除術(Craniectomy)

五. 其他相關

1.Head trauma 處理的理學為Volume target therpay
另外control body temperature、control viscosity也有幫助。

2. Complication of head injury:
*communication hydrocephallus
*post-traumatic hypopituitarism
*chronic traumatic encephalopathy

3.頭部外傷進入ICU: 重點包括:預防IICP、預防seizure、止痛。

4.頭部外傷須不須要限水, 這問題常讓新手困惑 --> 原則上不需限水！

常見的處置有:

NPO w/ NG
IVF : 0.45 G/S 1500 daily

Levophed 1amp/250cc D5W

...etc

5.頭部外傷: Racoon eye、CSF leakage、epistaxis(流鼻血)-->最常忽略 neck stiffness。
須謹記外傷往往不只一處,ER 常見survey有三: CXR、KUB、C-spine。

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今天神外的老師還提到創傷的箇中精神: 處理各器官的 compartment syndrome

因此創傷手術基本上傷口都不小, 也就造成微創v.s.創傷,兩者會有對立的立場

(試想遇到IICP 需要craniotom、Craniectomy), 腹部急症需要explore laparotomy傷口要如何小呢?)

2016年11月19日星期六

105.11.19 [急內]ABG基本

ABG有Oxygenation（氧合）、
Ventilation（通氣）、
Acid-base balance（酸鹼平衡）三者功能

一.簡介

1.Oxygenation（氧合）: 看PaO2
－紅血球在肺泡微血管跟氧氣結合並供給全身細胞的能力。

*PaO2 < 60mmHg 定義為呼吸衰竭-typeI
低於此值表氧合狀態差,需進一步氧氣設備(BiPAP[??],on Endo...)
*有使用氧氣設備的病人，可以用Rule of Seven來決定是否需要下調氧氣濃度（FiO2）:
*Rule of seven: (PaO2-100)/7（除5其實也可以）；
舉例來說，如果PaO2是150mmHg，(150-100)/5=10，如果病人氧氣濃度是70%，就可以下調成60%觀察。

2.Ventilation（通氣）:看PaCO2
－「呼吸」的能力，也就是肺部吸氧氣、吐二氧化碳的能力。
用來判斷病人是「過度換氣」（Hyperventilation）還是「換氣不足」（Hypoventilation）；

*PaCO2大於正常值，為 CO2 retention，表示病人沒力氣把二氧化碳給吐出去，持續hypercapnia會意識渾沌甚至昏迷，稱為「CO2 narcosis」，也是要On endo的，在此之前，也許可以試試BiPAP（雙相正壓呼吸機）；
*PaCO2低於正常值，為 CO2 washed-out，常見過度換氣的病人，像是緊張或焦慮，此時通常會以內科手段治療。

3.Acid-base balance（酸鹼平衡）: 看PH、HCO3 (同降:代酸 / 同升:代鹼)以及PCO2, BEB等其他
－血液的酸鹼度，透過血液緩衝系統、呼吸及代謝性代償能力共同調控。

重要性：相較前兩者沒那麼緊急，因嚴重的酸血症時常伴隨通氣或氧合的障礙而來，不過仍具學問。
酸鹼平衡主要看病人的PH值，嚴重的酸鹼血都會導致器官衰竭與死亡；此外，PaCO2越高越酸，HCO3越高越鹼，兩者有抗衡及代償的關係，如PaCO2上升時，由於血液酸化，腎臟會產生更多HCO3來代償，使得PH值保持恆定。但敗血症、severe CO2 retention導致的酸血症，如果沒及時矯正易造成腎衰竭，屆時HCO3也代償不起來....

二.案例

值班遇到: 55M, prostate ca 病人,前次Chemotherapy於10/19;

此次progressing SOB入ER: Hb(9g/dL),Plt(65x10^3)兩者低,CXR:Pneumonia-RML 已輸pRBC2U,SD1U 並給Unasyn, then Tazocin.

*入院後RR約22-28/min, 激動時呼吸急促。ABG:PH:7.511,PCO2:27.3, PO2:60.9, HCO3:21.3(hyperventilation)。氧氣用Alpurpose 100%, 10L 可達SpO2:95-96%。

ABG:如下

1.先看PaO2: 使用Allpurpose100% 仍較低

2.再看PaCO2: CO2 wash out, Hyperventilation情況可能為肺炎或情緒激動引起,

3.其他HCO3-:有代償性下降 BEB:-0.2(-1~+1)

其實者張最主要用意:看PaO2是否在60mmHg以上,因超過故暫不考慮進一步呼吸道(on Endo)

*「改善過度換氣最重要是調整呼吸頻率，理想作法是進行腹式呼吸。」
做腹式呼吸時，壓住病患胸部上方，吸氣時將腹部挺起來，避免胸部往上挺；吐氣時則將腹部縮回。吸氣與吐氣的比例為1：2，吐氣要久一點，約做5、6次就可逐漸調回正常呼吸。而旁人除了提供協助，也盡量安撫患者的情緒。通常患者發現自己吸不到空氣，會更顯緊張，症狀也愈嚴重，因此安定情緒很重要。

*流傳的塑膠袋套口鼻:錯誤做法

補充:ABG約半小時出來, ...但值夜班還是早早報給值班R,所幸就決定維持目前狀態度過值班 (thank God)

105.11.19 [急內]ABG VS VBG

(圖片出處:https://goo.gl/IyfpFt)

一.簡介
ABG可以評估三個層面（Ventilation、Oxygenation、acid-base balance）
VBG穿刺的是表淺靜脈，採檢相對容易，不像扎artery那麼痛,以及遇到病人pulse弱不好採取的難題；

但VBG的缺點在於: VBG經過氣體交換，組織的代謝，氧氣多被消耗光，VBG各項數值的「變異性」（Variation）其實比ABG高，如PvO2基本是沒有意義的，也意味著我們無法透過VBG來評估Oxygenation，這可是看病人有無呼吸衰竭的指標！此時只好夾個血氧（oximeter）聊勝於無。
除了PvO2外，VBG的其他數字仍然值得參考。經過換算後，PH、PvCO2、HCO3仍具評估Ventilation跟acid-base balance的意義。因此以下介紹ABG、VBG之間的換算，讓VBG成為「偽．ABG」!
(補充:SvO2則可直接用來評估嚴重敗血症休克病人的復甦（resuscitation）情形，作為early goal-directed therapy指引)

中心靜脈（Central）VBG→ABG 換算法

PH：+0.03~0.05

PvCO2：-4~5

（HCO3 不需換算）

周邊靜脈（Peripheral） VBG→ABG 換算法

PH：+ 0.02~0.04

PvCO2：- 3~8

HCO3：- 1~2

請特別注意，上述換算方法不適用於血流動力學不穩定（Hemodynamics unstable）的病人，如低血壓或休克。研究顯示，此類病人的VBG及ABG差異更大，難以套用上述換算法，得直接抽ABG

二.案例
(出自急診小醫師https://goo.gl/qnOzXF)

以下案例：提供循環不良的病人. 動靜脈的酸鹼值和 CO2, HCO3 的差異值。仔細看會發現差異非常大

========================================================

case 1 .

|---------------------------------------------------------------------------
| 項目名稱結果值單位參考值範圍
PH L 7.320 7.350 - 7.450
PCO2 L 23.5 mmHg 35.0 - 45.0
PO2 H 108.2 mmHg 80.0 - 100.0
HCO3 L 11.9 mmol/L 19.0 - 25.0
BE(B) -12.1 mmol/L
Be(ecf) -14.2 mmol/L
sO2 97.4 % 92.0 - 98.5

| 項目名稱結果值單位參考值範圍
PH L 7.257 7.350 - 7.450
PCO2 L 25.7 mmHg 35.0 - 45.0
PO2 LL 21.2 mmHg 80.0 - 100.0
備註【檢驗報告達危險值必需通報病房】
=================================
HCO3 L 11.2 mmol/L 19.0 - 25.0
BE(B) -14.0 mmol/L
Be(ecf) -15.9 mmol/L
sO2 L 24.4 % 92.0 - 98.5

CASE 2 IHCA. spinal infection. asystole during MRI examination.
VEIN GAS
PH LL 6.985 7.350 - 7.450
備註【檢驗報告達危險值必需通報病房】
=================================
PCO2 HH 96.6 mmHg 35.0 - 45.0
備註【檢驗報告達危險值必需通報病房】
=================================
PO2 L 50.6 mmHg 80.0 - 100.0
HCO3 22.5 mmol/L 19.0 - 25.0
BE(B) -11.4 mmol/L
Be(ecf) -9.0 mmol/L
sO2 L 59.0 % 92.0 - 98.5

ABG
PH L 7.337 7.350 - 7.450
PCO2 45.0 mmHg 35.0 - 45.0
PO2 H 308.6 mmHg 80.0 - 100.0
HCO3 23.6 mmol/L 19.0 - 25.0
BE(B) -2.4 mmol/L
Be(ecf) -2.2 mmol/L
sO2 H 99.9 % 92.0 - 98.5

CASE 3 pneumonia. sepsis. acute respiratory failure. On endotracheal tube with mechanical ventilator
VBG
PH LL 7.061 7.350 - 7.450
備註【檢驗報告達危險值必需通報病房】
=================================
PCO2 HH 75.6 mmHg 35.0 - 45.0
備註【檢驗報告達危險值必需通報病房】
=================================
PO2 LL 41.6 mmHg 80.0 - 100.0
備註【檢驗報告達危險值必需通報病房】
=================================
HCO3 21.0 mmol/L 19.0 - 25.0
BE(B) -10.8 mmol/L
Be(ecf) -9.3 mmol/L
sO2 L 51.4 % 92.0 - 98.5
ABG
PH L 7.270 7.350 - 7.450
PCO2 41.1 mmHg 35.0 - 45.0
PO2 H 437.6 mmHg 80.0 - 100.0
HCO3 L 18.5 mmol/L 19.0 - 25.0
BE(B) -8.0 mmol/L
Be(ecf) -8.4 mmol/L
sO2 H 99.9 % 92.0 - 98.5

CASE 4 UROSEPSIS
VBG
PH L 7.289 7.350 - 7.450
PCO2 L 31.0 mmHg 35.0 - 45.0
PO2 LL 31.9 mmHg 80.0 - 100.0
備註【檢驗報告達危險值必需通報病房】
=================================
HCO3 L 14.5 mmol/L 19.0 - 25.0
BE(B) -10.7 mmol/L
Be(ecf) -12.1 mmol/L
sO2 L 50.5 % 92.0 - 98.5
ABG

PH H 7.497 7.350 - 7.450
PCO2 L 25.9 mmHg 35.0 - 45.0
PO2 H 127.0 mmHg 80.0 - 100.0
HCO3 19.6 mmol/L 19.0 - 25.0
BE(B) -1.9 mmol/L
Be(ecf) -3.6 mmol/L
sO2 H 99.1 % 92.0 - 98.5

CASE 5 ALCOHOLISM + AKA
VBG
PH LL 7.159 7.350 - 7.450
備註【檢驗報告達危險值必需通報病房】
=================================
PCO2 LL 19.7 mmHg 35.0 - 45.0
備註【檢驗報告達危險值必需通報病房】
=================================
PO2 81.1 mmHg 80.0 - 100.0
HCO3 L 6.8 mmol/L 19.0 - 25.0
BE(B) -19.8 mmol/L
Be(ecf) -21.9 mmol/L
sO2 L 90.0 % 92.0 - 98.5

ABG
PH LL 7.191 7.350 - 7.450
備註【檢驗報告達危險值必需通報病房】
=================================
PCO2 L 25.3 mmHg 35.0 - 45.0
PO2 L 69.0 mmHg 80.0 - 100.0
HCO3 L 9.5 mmol/L 19.0 - 25.0
BE(B) -16.9 mmol/L
Be(ecf) -18.7 mmol/L
sO2 L 86.5 % 92.0 - 98.5

CASE 6 CVA. CKD. Hyperkalemia K6.3. 兩次VBG間隔 8 Hr.
VBG
PH L 7.277 7.350 - 7.450
PCO2 L 26.8 mmHg 35.0 - 45.0
PO2 L 70.6 mmHg 80.0 - 100.0
HCO3 L 12.2 mmol/L 19.0 - 25.0
BE(B) -12.8 mmol/L
Be(ecf) -14.6 mmol/L
sO2 L 90.3 % 92.0 - 98.5
VBG
PH L 7.276 7.350 - 7.450
PCO2 L 24.6 mmHg 35.0 - 45.0
PO2 LL 42.5 mmHg 80.0 - 100.0
備註【檢驗報告達危險值必需通報病房】
=================================
HCO3 L 11.2 mmol/L 19.0 - 25.0
BE(B) -13.6 mmol/L
Be(ecf) -15.6 mmol/L
sO2 L 68.1 % 92.0 - 98.5

case 7
體重160公斤. heart failure with acute pulmonary edema. SOB 7 days.
vein gas
PH L 7.213 7.350 - 7.450
PCO2 HH 89.1 mmHg 35.0 - 45.0
備註【檢驗報告達危險值必需通報病房】
=================================
PO2 L 70.3 mmHg 80.0 - 100.0
HCO3 H 35.1 mmol/L 19.0 - 25.0
BE(B) 3.9 mmol/L
Be(ecf) 7.3 mmol/L
sO2 L 89.7 % 92.0 - 98.5

ABG
PH LL 7.156 7.350 - 7.450
備註【檢驗報告達危險值必需通報病房】
=================================
PCO2 HH 107.9 mmHg 35.0 - 45.0
備註【檢驗報告達危險值必需通報病房】
=================================
PO2 H 138.2 mmHg 80.0 - 100.0
HCO3 H 37.2 mmol/L 19.0 - 25.0
BE(B) 4.2 mmol/L
Be(ecf) 8.5 mmol/L
sO2 98.1 % 92.0 - 98.5

case 8
COPD AE with pneumonia
VBG
PH LL 7.150 7.350 - 7.450
備註【檢驗報告達危險值必需通報病房】
=================================
PCO2 H 53.0 mmHg 35.0 - 45.0
PO2 LL 21.4 mmHg 80.0 - 100.0
備註【檢驗報告達危險值必需通報病房】
=================================
HCO3 L 18.0 mmol/L 19.0 - 25.0
BE(B) -11.1 mmol/L
Be(ecf) -10.8 mmol/L
sO2 L 20.4 % 92.0 - 98.5
ABG
PH 7.372 7.350 - 7.450
PCO2 L 21.6 mmHg 35.0 - 45.0
PO2 H 163.1 mmHg 80.0 - 100.0
HCO3 L 12.3 mmol/L 19.0 - 25.0
BE(B) -10.5 mmol/L
Be(ecf) -13.0 mmol/L
sO2 H 99.3 % 92.0 - 98.5

CASE 9 雙腳抽筋會痛. DIZZINESS. MILD CHEST PAIN. CKD
VEIN GAS
PH L 7.339 7.350 - 7.450
PCO2 L 22.4 mmHg 35.0 - 45.0
PO2 L 66.6 mmHg 80.0 - 100.0
HCO3 L 11.8 mmol/L 19.0 - 25.0
BE(B) -11.7 mmol/L
Be(ecf) -14.0 mmol/L
sO2 L 90.7 % 92.0 - 98.5
ABG 沒有做任何處理治療
PH 7.352 7.350 - 7.450
PCO2 40.0 mmHg 35.0 - 45.0
PO2 H 103.8 mmHg 80.0 - 100.0
HCO3 21.7 mmol/L 19.0 - 25.0
BE(B) -3.6 mmol/L
Be(ecf) -3.9 mmol/L
sO2 97.5 % 92.0 - 98.5

2014-11-15 新增 .

84 YO MALE. DIZZINESS. BP 86/65, HR 85. ECG NORMAL.

通常靜脈的CO2應該比較高, 這個CASE是不同時間抽的, 先抽靜脈, 發現 HCO3 太低, 所以追蹤動脈.

VEIN GAS
PH(Vein) L 7.302 7.310 - 7.410
PCO2(Vein) L 26.0 mmHg 41.0 - 51.0
PO2(Vein) H 87.9 mmHg 30.0 - 50.0
HCO3(Vein) L 12.6 mmol/L 22.0 - 28.0
BE(B)-(Vein) -11.9 mmol/L
Be(ecf)(Vein) -13.8 mmol/L
sO2(Vein) H 95.1 % 40.0 - 80.0

ARTERY GAS
PH L 7.338 7.350 - 7.450
PCO2 L 33.4 mmHg 35.0 - 45.0
PO2 H 144.3 mmHg 80.0 - 100.0
HCO3 L 17.5 mmol/L 19.0 - 25.0
BE(B) -7.2 mmol/L
Be(ecf) -8.3 mmol/L
sO2 H 99.0 % 92.0 - 98.5

2016年10月24日星期一

105-10-24 [泌尿] 排尿困難

一.　人體排尿的機制:

排尿生李

.正常人當膀胱內存一定的容量約 300cc ~ 500cc 之尿時，會經由排尿反射中樞傳達脹滿感。

->大腦下指令:使排尿反射中樞排尿，此時膀胱逼尿肌收縮、外括約肌放鬆產生排尿動作

->正常排尿後,餘尿應小於40cc

排尿的過程

1.膀胱的逼尿肌 (detrusor muscle) 能夠作有力的收縮，提供足夠的壓力；

2.同時膀胱出口壓力必須降低，以提供流暢的管道。

這兩項因素任何一項不能發揮足夠的效率；或者二者間作用不能協調 ( 逼尿肌收縮時，膀胱出口壓力必須同步降低 ) ，排尿就不夠順暢。

二.臨床值班

1.若自解後餘尿<100可出院(印象中是100吧..)

2.若放完Foley後,可予Foley training(有人說其實沒什麼效); 重點是拔完Foley需於六小時內自解,若無法自解或餘尿仍多,有重新放Foley的必要

3.單次導尿: 若大於500cc,應將尿管clamp住,避免短時間膀胱壓力驟降,誘發血管破裂(#_#自己推論的)

4.中老年男性最常見為BPH 治療有藥物、手術,簡介如下

藥物

A.alpha-blocker:

-Tamsulosin(Harnalidge) 0.4mg 1#QDAC,

-Doxazosin(Doxaben), 0.4mg 1#QDAC

-Terazosin(Hytrin) 2mg 0.5# HS

此類以Tamsulosin 為高選擇性,較不會有姿勢性低血壓的副作用,服用後一般於四天內 會有所改善。

B.5-alpha-reductase inhibitor

Dutasteride (Avodart ) 0.5mg 1# QD

Finasteride (Proscar) 5mg 1# QD

Finasteride (Propecia) 1mg 1#QD: 低劑量為:治療禿頭

此類機轉: 抑制 testosterone 經 5-alpha Reductase 轉化成 dihydrotestosterone，後者對前列腺的生長有著明顯的剌激作用。降低 dihydrotestosterone 的血中濃度，可以使肥大的前列腺有萎縮的效果。

C. alpha blocer +5-alpha-reductase inhibitor (就是結合上述兩種啦~~~)

三.間歇性導尿訓練 ICP

白天時，每四小時導尿一次，晚上十點之後留置導尿管，隔天早上六點拔除導尿管

-----------------------------行有餘力,再往下看-----------------------------------

四.尿滯留分類

　如果從尿滯留的角度來看，一般可以分為手術後尿滯留、疼痛性急性尿滯留、無痛性急性尿滯留、高壓力慢性尿滯留以及低壓力慢性尿滯留。

手術後尿滯留

並不是每一個病人都有膀胱出口阻塞的情形。

所以如果病人的病史及理學檢查甚至尿路動態機能檢查，都傾向於病人有膀胱出口阻塞的情形，

那麼給予 Alpha blocker 或作 TURP 都可能對病人有好處。然而，如果病人同時有 BOO 和其他因素

存在，那麼光改善出口阻塞並可不能解決所有的問題。影響因素有:

A.術中或術後所用的藥物(中樞or周邊):ex嗎啡、PCA ；

B.手術後傷口的疼痛使病人不易活動、不能下床排尿

C.手術的範圍靠近會陰部，造成排尿的控制肌肉無法放鬆；

另外，骨盆腔內的手術 ( 如根除性子宮切除術，直腸癌的前切除術 ) 、脊椎手術都有可能造成神經傷害而產生神經性膀胱, 可用乙醯膽鹼藥物 (Urecholine) 來增加膀胱的收縮力, 導尿管的使用常是必要且無可避免的...

無痛性急性尿滯留

未表示出膀胱有明顯的脹痛，但理學檢查可以見下腹部

或膀胱已經明顯鼓起。這種狀況通常是合併有急性的神經病變，例如病人有突發且劇烈的腰痛，

且下肢產生神經學上的病徵，常常是急性椎間盤突出，壓迫腰椎神所造成。所以必須立即採取神

經學方面的評估，甚至照會神經科或神經外科專科醫師。

慢性尿滯留

　　如果病人的殘尿量一直超過 300 西西，而且不覺得不舒服，就稱為慢性尿滯留。根據病人的尿

路動態機能檢查，測定病人的膀胱壓，如果病人在排尿完後的膀胱壓持續地高於腹壓，就稱為高壓

性慢性尿滯留 (HPCR-High Pressure Chronic Retention) ；反之，就是低壓性慢性尿滯留

(LPCR-Low Pressure Chronic Retention) 。

2016年10月23日星期日

105-10-21 [外科]術後高體溫處理

一般外科值班
因著一台右肝葉切除(Right lobectomy)忙到九點多才下刀><
然而在刀房時,早已被護理站call了不下五六通
其中一床病人是今早Whipple(Pancreaticoduodenctomy)的70歲男性,
POR: BT:38.1
Ward: BT:38.5->39.0

另一床是昨日剛Segmental hepatecomty的42女性
也是在POR發燒, 轉病房後陸續mild fever
Antibiotic 為 Cefazolin 1gm Q8H + Gentamycin 60mg Q12H

Whatever術後燒燒燒的病人!!如何Approach呢?

一.術後發熱5W:

1.Wind 通風---肺膨脹不全(atelectasis)
2.Water 水路---UTI
3.Wound 傷口--- 傷口感染
4.Walking 走動--- DVT(深靜脈血栓)/血栓性靜脈炎
5.Wonder drugs 藥物---藥物引起的發燒

發生時間: 依序為 1(2)-3-5-7-any (天)
------------------------------------------------------------------
For 1:應鼓勵病人深呼吸，及 coughing 以避免 pneumonia 的產生。必要時可以做 chest percussion, spirometry and inhalation therapy (bronchodilator and mucolytic agents)

For 2:應Check U/A, if positive UTI check U/C, 必要時照 CXR, blood culture，以找出造成fever 的其他感染原因。

For 3:第五天後可能發熱原因有:wound infection, pneumonia, abscess, infected hematoma, anastomotics leak, DVT, pulmonary embolism, parotitis, C. difficile colitis, central line sepsis, drugs fever.

應觀察 wound 及 drain 的情況，是否有 wound infection or leakage 的情形，應該做 wound or drain culture (wound infection 時會有紅腫現象或 fluctuation 的情形，需拆 1-2 針，並引流出 turbid fluid or pus。若確定無感染的情形，則要懷疑 abscess formation 的可能，可儘早藉由 CT 加以診斷。長期使用 antibiotics 以及有 diarrhea symptoms 的病人，需考慮 C. difficile colitis. 另外 central line infection or drugs fever 也須考慮。

For 4:

對於長期臥床的病人，則要懷疑 DVT 引起的可能。

a.建議抽D-dimer,

b.進一步排Doppler sono或 MDCT

二.關於發燒v.s退燒藥

除非高燒大於39.5℃，不然不急於退溫，退溫不見得有利（中度發燒或有助免疫）。人體內的核心組織在37.8℃時會有最高的工作效能。

一般發燒溫度大多介於38 ~ 41℃，幾乎不超過42℃；超過40℃在醫學上稱為過高熱（hyperpyrexia），而低體溫通常是指小於35℃。

人類的身體會自我調節體溫達一個程度，即使不給予退燒，亦不會無限制上升，除非是真的有感染或是其他病症，才會持續升高體溫。

人類大多體溫超過41℃時，會開始發生抽搐，目前重症醫學科以43.3度為不會危害生命的上限。(補充自快樂小藥師)

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依據上述, 第一床病人為術後第一天
#詢問POR時有無烤燈若有先請撤烤燈、並予冰枕

#問痰量、問有無其它不適、予Chest care

#Plan: Hydration、Change Anti

#Final: 開一包N/S另外Antibiotics 只有Cefazolin->改為Flomoxef (許多膽道手術則用更強的Brosym)

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2016年12月19日 星期一