2018.11.27 [醫影] 乳房影像 BI-RADS

BI-RADS
* BI-RADS ® (Breast Imaging Reporting and Data System 乳房影像報告與資料系統)
是美國放射學會ACR(American College of Radiology )為了標準化乳房影像,並使檢查報告有其一致性而發展的系統,自1980s年起,逐漸改版, 目前最新本次為2016 5th。

Category 0: Need additional imaging evaluation +/- prior mammogram for comparison  需額外檢查做比較

Incomplete~~ 待釐清的意思~~

Category 1:  Negative 正常 

建議1年後追蹤

Category 2:  Benign  良性發現, 1年追蹤

(1)Involuting calcified fibroadenoma (粗大popcorn calcification)
(2)Secretory calcification; plasma cell mastitis (rod-like calcification)
*比起乳癌的branching calcification,分泌性鈣化較diffuse, bilateral distribution
(3)Lipoma、Hamartoma[=fibroadenoma]、fat necrosis[=oil cyst]、galactoceles
(4)Intramammary LN,
(5)Vascular wall calcifications
(6)Prosthesis, implant
(7)Others:  若乳房攝影原為BIRADS3,已2年以上穩定無變化,可將category改為BIRADS 2 

Category 3:  Probably Benign  可能良性  半年追蹤

Sickles.EA:  為求保險起見,應該自診斷category 3那次起, 患側先6個月追蹤一次,之後在於6個月做雙側追蹤, 之後再依據病灶變化與否調整方針

另一說法:   Category 3應半年追蹤,直至2年後仍無變化,此時可改為category 2並改為1年追蹤

* 要下3診斷時,必須先將相關追加影像做完整
* 當群聚區域微小,每顆鈣化看來形狀相似,且皆為round or ovoid 可能認為良性。然而一句Sickles.et 仍須做局部放大照,確定再放大影像仍為round or ovoid,才可下Category 3
* 當看到圓形邊原清楚 腫塊,並未有合併microcalcification在其內,可能認為良性。然而應為"category 0"，並下一步做US，若US下為simple cyst則為BIRADS2，若為parallel oriented, winder than tall, homogeneous hypoechoic 腫塊，其後方有posterior enhancement看起來很像fibroadenoma的超音波表現，可先予以category  3之診斷,待半年後追蹤看尺寸有無變化。

(1) 不含有鈣化的實心mass, shape: round/ovoid/ gently lobular, predominantly circumscribed
(2) 群聚微小鈣化,且其顆粒均為圓形或卵圓形
(3) 局部不對稱(focal asymmetry),"不含"鈣化或結構、排列扭曲(archietectural distortion)可和附近的脂肪組織交錯而無局部突出
(4) 單一較大的乳管single dilated duct且沒有自發性分泌(no spontaneous nippe discharge)
(5) 看起來最可能是因為切片後造成的fat necrosis
(6) 多區域表現相似的病灶,如邊緣清楚之mass或圓形卵圓形之鈣化

Category 4: Suspicious finding, suggest bx  可疑病灶(2-94%) 需做切片

又分成4a 4b 4c。 但ACR並未對三者訂明確分界點

4a  需FNA 或core biopsy
(1)MRM: palpable, partially circumscribed solid mass,其在US下可能表現似Fibroadenoma但由於是可觸摸到,故建議Bx
(2)US: complicated cyst、abscess

4b 惡性度提高,若切片(core biopsy)結果為良性,需考慮是否與影像相符
(1)a mass which is partial circumscirbed, partial indistinct(腫塊部分界限清楚, 部分界限不明)


4c  一般惡性度是很高的,若切片(core biopsy)結果為良性,需考慮re-biopsy 或excisional biopsy。
(1)Irregular solid mass
(2)a newly developed cluster of pleomorphic microcalcifications

Category 5:Highly suggestive malignancy 高度懷疑惡性(95%)

(1)Hyperdense、irregular、spiculated margin mass
(2)(Typical) clustered、 segmental、irregular、pleomorphic、linear、branching microcalcification

Category 6:Known malignancy 已知惡性病灶(指已在醫院做過穿刺或切片)

2018.10.19 [醫影] 腦血管急症影像 part I

腦血管急症影像
1. SAH

SAH 在影像上不難判讀  (五角大廈、五角大廈 看這個出血pattern就是它拉!!)
然而臨床上還是會分成primary, secondary 或 traumatic.
其中若是由aneurysm或AVM rutpture造成的primary SAH除了腦部減壓, 該血管病灶會需要外科介入, 確認方式安排Brain CTA

然而,影像真有那麼簡單嗎???(好希望每次急症影像都是"一塊蛋糕" a piece of a cake~)
時常遇到患者腦壓過高, 即便inject contrast medium, Brain CTA 仍然poor enhancement. 也因此無法很清楚看到顱內的血管.

如下圖,
左圖為無造影brain CT、右圖為brain CTA (即便post contrast, intracranial vessel still poor visible. 最下圖3D則幾乎看不到顱內血管重組影像)

遇到這種情況, 若患者年輕,GCS不太差, 神經外科與病患家屬溝通後有的會安排EVD 或craniectomy減壓,
待腦壓下降, 再安排CTA confirm if aneurysm exist.

2018.10.12 [醫影]乳房攝影 Part I

乳房攝影 Part I:

一.對象

1.45-69歲女性，兩年一次乳房攝影篩檢。
2.40-44歲且二等親 (母親、女兒、姊妹、祖母、外祖母) 內血親患有乳癌之女性，兩年一次乳房攝影篩檢。

二.乳房攝影機器

傳統乳房攝影X光機:
常會需要遷就於儀器結構，使患者只能直接坐在X光管球下的方式攝影。

改良式乳房攝影X光機(二維):
允許旋轉X光球館，使得乳房擺位時較有彈性。

數位化多切面斷層乳房攝影(三維, 又稱Digital Breast Tomosynthesis, DBT) :
呈現三度空間的影像資訊，有更佳的敏感性來排除因影像重疊所導致的判讀混淆，減少乳房攝影的偽陽性率且降低不必要的切片檢查。

ABVS(automated breast volume scan, ABVS)
無須碰觸，每組掃描400-600張判讀影像，適合各年齡和生理、孕期
可彌補乳房攝影不足

Ref:https://ppt.cc/fmdejx

三. 乳房攝影角度:

Screening views基本攝影角度

CC view, craniocaudal

• 自上而下
• 乳頭應在片子中央
• 要照到retromammary fat。盡量把胸大肌照入，但非必要。
• 要照到內側的乳房，這是MLO view的死角
• 另一側的乳房應位於機器邊緣，不可撥開。不然後方組織可能會照不到

MLO view, Medio-lateral oblique

• 自內下而外上，較深的內側是唯一死角
• 胸大肌下緣要剛好/超過PNL(posterior nipple line)
• PNL: 自乳頭畫向後方，和胸大肌垂直的線
• CC view和MLO view的PNL，差距應≦1cm
• 要看到retromammary fat
• 下方的inframammary fold必須攤開
• 不能有乳房下垂

Additional views追加攝影角度


Diagnostic mammogram：
1.篩檢有異常時需追加額外角度 2.有症狀的患者  3.曾接受lumpectomy 或 radiation therapy之患者。

常用的追加角度:
Spot compression view 局部加壓  

Magnification 放大攝影

 

其他提到的角度

• ML/LM view, mediolateral/lateromedial, 90 degree true lateral view 90度側面
• Exaggerated craniocaudal (XCCL) view 誇大式頭尾向攝影 >>針對長在外側的病灶
• Cleavage view 雙峰攝影 >>針對長在乳房後、內側的病灶
• Tangential view 切面角度  >>針對可觸摸得到的病灶,使其與X射線呈切面
• Rolled CC view
• Axillary tail (cleopatra) view 腋尾 view
• FB (From below 或稱Reversed CC view )
• Implant-included/displaced (II/ID) view 

        - 有放implant時，要照含implant(II view)及把implant向後推的view(ID view)。

           所以screen一側要照4張(II/ID-CC, II/ID-MLO)

         -若implant放在胸大肌前，常常無法照到ID-MLO view

Ref:

乳房影像學－基礎與實際運用。王甄編著

乳癌篩檢介紹，衛福部國民健康署

台中榮民總醫院放射線部

Clinical Breast Imaging

2018.03.12 [醫影] Iimage of DVT (深層靜脈栓塞)

深層靜脈栓塞

DVT 在臨床上不算少見,
以下介紹幾個case


[case 1 ]
67 F, 此次因車禍 Traumatic ICH, 住進神外病房.住院期間因下肢右腫脹疼痛, 懷疑Peripheral artery disease. 安排了Leg CT

Pre contrast 可以看到右側有置放Femoral CVC

沿著CVC往上trace, 可以見到femoral vein size: 右側>左側
而且右側的density較左側的vein 來得高
可以合理推測這有可能為壁內的血栓 (blood clot 的HU值::30-50更高者可達60unit)

理論上, 當懷疑PAOD, 因為是懷疑動脈阻塞的問題
CT protocol可能只有做無造影及有造影的動脈相 (pre+ Artery phase),
因此掃描時, 顯影劑只在動脈而未流至靜脈, 常會使判讀時無法明確下DVT診斷。
(其實臨床開檢驗單時,就應該透過Hx, PE區別比較偏向arterial or venous return problem)

But...幸好該病人的CT有做到Venous phase☺☺, 如下:

在 右側femoral vein 可以看到類似halo sign
-->外圍density高(血管壁正常的顯影),內層desnity 低(因血管栓塞而使顯影劑沒有在血管充盈)

後記: 

Post contrast 的venous phase是診斷DVT的工具,
然而有時不一定有掃venous phase
Precontrast 下,若 vein 比artery亮, 加上increased size 也可作為DVT輔助診斷

[ case 2 ]

49F, 因創傷,左小腿骨腫脹變形來急診 Xray 如下

AP 可見 left proximal fibular fracture, 另外lateral tibial pleatau 的關節面似乎不太平整
似乎tibia處有異常,該處的骨折很難排除

為了確認骨折種類, 急診醫師再幫病人安排了 leg CT

Fig: 上圖Leg CT:
可清楚看見tibial pleatau的骨頭斷端, 更加確認fracture of  proximal fibula以及tibial pleatau

分類上屬於Schatzker type II.  

(或許會有人反應為何只是骨折, 還要排CT?, 但由此case可知X ray並非能看見所有骨折!)

然而只有骨折而已嗎?

沿著Tibia bone仔細看時,有別的發現:

看到了嗎?
上圖是較低level,  內側紅色箭頭為popliteal a. 外側藍色箭頭 且size大者為popliteal vein
下圖是較高level, vein裏頭有 focal increased density , 懷疑有thromboemboli生成.

最終impression 為:
1. Left tibial plateau fracture (Schatzker type II )
2. Fracture of left proximal fibula.
3. R/O deep vein thrombosis at left popliteal vein.

PS.然而好景不常, 後來該病人進展到 pulmonary emboli
所以看似簡單的long bone fracture, 仍要注意這種fat 進入vessel後產生的併發症！

2017.04.21 [心內] 查房筆記

http://blog.xuite.net/vincentvghtpe/twblog/113267626-%E6%B7%BA%E8%AA%AA%E5%BF%83%E9%9B%BB%E5%9C%96(4)


CAG:看血管AMI血管會total occlousion

LVG:cathter會放入LVG,打藥看瓣膜、心室收縮功能

#1

Dx:Takotrubo disease(=Stress cardiomyopathy,心碎症候群)

胸痛不明顯，但抽血結果、ECG表現像STEMI

收縮期base收縮,但middle、apex不收縮。

LAD-->ant wall 不收縮，其他wall收縮好

RCA-->Inf wall 不收縮，其他wall收縮好

Plan:

#2

Dx:HF r/o severe MR related

ProBNP:心臟脹大指數

MR久了,Rt side preesure亦高, 此病人因此也有TR, JVP:systolic wave form, not diastolic wave form.

PPM

LA RA  RV lead

[071- ]

Lixiana 1# QD

Bisoprolol 5mg 0.5 #QD

高度懷疑poor AVN fx, 只有accessory pathway傳

若AVN OK,w/ accessory時，Af發作每跳傳下去應該寬寬窄窄。但此病人Af發作時，QRS都一樣寬。

[221- ]

Restrictive cardiomyopathy

Etololgy:amyloidosis

S/S:

1.low cardiac output()

2.Rt HF(JVE, ascites, hepatojugular reflex) 或有Both HF

3.Kussmal sign

正常深吸氣時,JVP應該要下降。因吸氣時胸內壓下降，血液回流。但RV厚或硬時，心臟沒有因吸氣而有擴張的表現，JVP反而上升

好發Diastolic funciton(esp. Rt diastolic fx)

Restrictive cardiomyopathy,Temoponade,SevereTR,constrictive pericarditis

ECG: Low voltage(不過此病人還好)

Echo:1.LA&RA dilated, ventricle後但不太dilation 2.MV inflow是E-wave高 3.hyperechoic deposit in myocardium

Furosemide oral 1# QD

Bisoprolol 1.25 1#QD

[151- ]

PPM infection,主要是看有無depand on PPM

MR OP

Symptomic, severe 且 EF>40% 可考慮開刀

MR: LV LA(5.5cm)都變大