105.11.21[急內] 急救藥物調配 & 劑量

106.01 更新(補充Bosmin)

(Infusion Rate = “Y” ml/hr, BW=body weight, assume target dose = “X” μg/kg/min)

一. 昇壓劑 ─ For shock with poor response of fluid challenge

Dobutamine(250mg/20ml/amp)

• 配法：2 amp(500mg) in D5W 500ml (即濃度1000 μg/ml)
• 劑量：Y=60X*BW/1000 
• 治療劑量：2-20 μg/kg/min

Dopamine(200mg/5ml/amp)

• 配法：2 amp(400mg) in N/S 500ml (即濃度800 μg/ml)  [或double dose：2amp in 250ml]
• 劑量：Y=60X*BW/800
• 治療劑量：up to >20 μg/kg/min

Norepinephrine(4mg/4ml/amp)

• 配法：1amp(4mg) in D5W 250ml (即濃度16 μg/ml)，但更常見 4amp in D5W 250ml的泡法。
• 劑量：一般以1 μg/min 開始滴注，titrate to desired effect，即約4 ml/hr 起始。2amp in 250的話,最高60ml/hr 或<40ml/hr
• 小心extravasation 會local necrosis

     *Catecholamines should not be given with alkaline fluid. (ex. NaHCO3)

二. 降壓劑(血管擴張) ─ For APE, Hypertensive crisis, NSTEMI/UA…etc

Nitroglycerin(5mg/10ml/amp)

• 配法：10 amp(50mg) in N/S 250ml(即濃度200 μg/ml) *Glass bottle 劑量：一般以5 μg/min開始滴注，每次增加5 μg/min，titrate to desired effect，即約1.5ml/hr起始，每次往上調1.5ml/hr。

       * Methemoglobinemia

       * Nitrate tolerance: could appear in 24hrs of drug infusion 

       → daily drug-free interval of at least 6 hours.

Nitroprusside(50mg poeder/amp)

• 配法：1 amp(50mg) in D5W 250ml (即濃度200 μg/ml)
• 劑量： Y=60X*BW/200
• 治療劑量：0.5~5 μg/kg/min

* Cyanide intoxication: behavior change,Nipride tachyphylaxis,seizure,coma…

→ should not use pulse oximetor, draw ABG(CO中毒不可依靠血氧計, 而是應該抽ABG)

→ 100% O2 + sodium nitrite(300mg IV over 15min) + sodium thiosulfate(12.5g IV

over 15min)

* Thiocyanate intoxication: anxiety,confusion,pupillary constriction,tinnitus, hallucination,seizure… → add 500mg thiosulfate for every 50mg of Nipride.

簡單整理一下，歡迎交流使用！以上配法以CGMH為準，參考ICU Book。

*出處: http://chenkoting.blogspot.tw/2009/08/blog-post_09.html

三. 其他

Bosmin(1amp/50ml for syringe pump)

• 配法：5 amp(5mg) in D5W 250ml
• 治療劑量:3-12ml/hr 用synringe pump

*Levophed 變為septic shock 第一線vasopresser。若不足者才會加上Bosmin.
Dopamine因為會造成心跳過快，所以只用於tachyarrythmia risk很低者，或absolute or relative bradycardia者。
*出處:https://m.facebook.com/biohealthideas/posts/531332393588875

105.11.02 [神外] 頭部創傷 隨手記

頭部創傷必然提到的就是IICP

一.產生的機轉
由於:頭顱內由腦組織、血液、腦脊髓液(CSF)三者所構成，腦組織約占400ml,
血液約占75-150ml, 腦脊髓液約佔75-100ml. 而顱內是一個封閉的環境，所以當這三種腦容物的多寡，會影響顱內的壓力大小，也就是顱內壓力升高的由來。



二. ICP 正常值

1.正常ICP < 20cmH2O,或<15mmHg

  If > 20mmHg : IICP

 備註: 1mmHg =1.36cmH2O

公式如下:  CPP = MAP - ICP  ( 或ICP=CPP - MAP  )

三.IICP sign(顱內壓升高)
1.Headache 頭痛
2.vomiting 嘔吐
3.papilledema 視乳突水腫
4.conscious disturbance 意識障礙
5.Cushing triad 下面三項合稱
(1)bradycardia 心跳減慢
(2)respiratory irregular 呼吸不規則
(3)hypertension 高血壓

通常有Cushing triad跑出來都是很嚴重的顱內壓升高哩

四.降壓方式:

可分成A.減少血液體積、B. 減少腦組織體積、 C.減少CSF體積

又或者由減壓方式保守到積極分成姿勢、藥物/呼吸器、手術, 如下

(1)床頭搖高30度

(2)藥物:Mannitol(300ml, 2%)、Glycerol(Glycetose)、Steroid(腦瘤引起之水腫)

(3)呼吸器設定: 藉由CO2 wash out使身體消耗速度減慢，產生vasocontriction, 當腦血管收縮->降壓。

(4)裝EVD引流、裝VP shunt、裝LP shunt

(5)顱骨切除術(Craniectomy)

五. 其他相關

1.Head trauma 處理的理學為Volume target therpay
   另外control body temperature、control viscosity也有幫助。

2. Complication of head injury: 
  *communication hydrocephallus
  *post-traumatic hypopituitarism
  *chronic traumatic encephalopathy

3.頭部外傷進入ICU: 重點包括:預防IICP、預防seizure、止痛。

4.頭部外傷須不須要限水, 這問題常讓新手困惑 --> 原則上不需限水！

常見的處置有:

NPO w/ NG
IVF : 0.45 G/S 1500 daily

Levophed 1amp/250cc D5W

...etc

5.頭部外傷: Racoon eye、CSF leakage、epistaxis(流鼻血)-->最常忽略 neck stiffness。
須謹記外傷往往不只一處,ER 常見survey有三: CXR、KUB、C-spine。

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今天神外的老師還提到創傷的箇中精神: 處理各器官的 compartment syndrome

因此創傷手術基本上傷口都不小, 也就造成 微創v.s.創傷,兩者會有對立的立場

(試想遇到IICP 需要craniotom、Craniectomy), 腹部急症需要explore laparotomy傷口要如何小呢?)

105.11.19 [急內]ABG基本

ABG有Oxygenation（氧合）、
Ventilation（通氣）、
Acid-base balance（酸鹼平衡）三者功能

一.簡介

1.Oxygenation（氧合）: 看PaO2
－紅血球在肺泡微血管跟氧氣結合並供給全身細胞的能力。

*PaO2 < 60mmHg 定義為呼吸衰竭-typeI
 低於此值表氧合狀態差,需進一步氧氣設備(BiPAP[??],on Endo...)
*有使用氧氣設備的病人，可以用Rule of Seven來決定是否需要下調氧氣濃度（FiO2）:
*Rule of seven: (PaO2-100)/7（除5其實也可以）；
舉例來說，如果PaO2是150mmHg，(150-100)/5=10，如果病人氧氣濃度是70%，就可以下調成60%觀察。


2.Ventilation（通氣）:看PaCO2
－「呼吸」的能力，也就是肺部吸氧氣、吐二氧化碳的能力。
用來判斷病人是「過度換氣」（Hyperventilation）還是「換氣不足」（Hypoventilation）；

*PaCO2大於正常值，為 CO2 retention，表示病人沒力氣把二氧化碳給吐出去，持續hypercapnia會意識渾沌甚至昏迷，稱為「CO2 narcosis」，也是要On endo的，在此之前，也許可以試試BiPAP（雙相正壓呼吸機）；
*PaCO2低於正常值，為 CO2 washed-out，常見過度換氣的病人，像是緊張或焦慮，此時通常會以內科手段治療。


3.Acid-base balance（酸鹼平衡）: 看PH、HCO3 (同降:代酸 / 同升:代鹼)以及PCO2, BEB等其他 
－血液的酸鹼度，透過血液緩衝系統、呼吸及代謝性代償能力共同調控。

重要性：相較前兩者沒那麼緊急，因嚴重的酸血症時常伴隨通氣或氧合的障礙而來，不過仍具學問。
酸鹼平衡主要看病人的PH值，嚴重的酸鹼血都會導致器官衰竭與死亡；此外，PaCO2越高越酸，HCO3越高越鹼，兩者有抗衡及代償的關係，如PaCO2上升時，由於血液酸化，腎臟會產生更多HCO3來代償，使得PH值保持恆定。但敗血症、severe CO2 retention導致的酸血症，如果沒及時矯正易造成腎衰竭，屆時HCO3也代償不起來....

二.案例

值班遇到: 55M, prostate ca 病人,前次Chemotherapy於10/19;

此次progressing SOB入ER: Hb(9g/dL),Plt(65x10^3)兩者低,CXR:Pneumonia-RML 已輸pRBC2U,SD1U 並給Unasyn, then Tazocin.

*入院後RR約22-28/min, 激動時呼吸急促。ABG:PH:7.511,PCO2:27.3, PO2:60.9, HCO3:21.3(hyperventilation)。氧氣用Alpurpose 100%, 10L 可達SpO2:95-96%。

ABG:如下

1.先看PaO2: 使用Allpurpose100% 仍較低

2.再看PaCO2: CO2 wash out, Hyperventilation情況 可能為肺炎或情緒激動引起,

3.其他HCO3-:有代償性下降 BEB:-0.2(-1~+1)

其實者張最主要用意:看PaO2是否在60mmHg以上,因超過 故暫不考慮進一步呼吸道(on Endo)

*「改善過度換氣最重要是調整呼吸頻率，理想作法是進行腹式呼吸。」
做腹式呼吸時，壓住病患胸部上方，吸氣時將腹部挺起來，避免胸部往上挺；吐氣時則將腹部縮回。吸氣與吐氣的比例為1：2，吐氣要久一點，約做5、6次就可逐漸調回正常呼吸。而旁人除了提供協助，也盡量安撫患者的情緒。通常患者發現自己吸不到空氣，會更顯緊張，症狀也愈嚴重，因此安定情緒很重要。

*流傳的塑膠袋套口鼻:錯誤做法

補充:ABG約半小時出來, ...但值夜班還是早早報給值班R,所幸就決定維持目前狀態度過值班 (thank God)

105.11.19 [急內]ABG VS VBG

(圖片出處:https://goo.gl/IyfpFt)

一.簡介
ABG可以評估三個層面（Ventilation、Oxygenation、acid-base balance）
VBG穿刺的是表淺靜脈，採檢相對容易，不像扎artery那麼痛,以及遇到病人pulse弱不好採取的難題；

 但VBG的缺點在於: VBG經過氣體交換，組織的代謝，氧氣多被消耗光，VBG各項數值的「變異性」（Variation）其實比ABG高，如PvO2基本是沒有意義的，也意味著我們無法透過VBG來評估Oxygenation，這可是看病人有無呼吸衰竭的指標！此時只好夾個血氧（oximeter）聊勝於無。
除了PvO2外，VBG的其他數字仍然值得參考。經過換算後，PH、PvCO2、HCO3仍具評估Ventilation跟acid-base balance的意義。因此以下介紹ABG、VBG之間的換算，讓VBG成為「偽．ABG」!
(補充:SvO2則可直接用來評估嚴重敗血症休克病人的復甦（resuscitation）情形，作為early goal-directed therapy指引)


             中心靜脈（Central）VBG→ABG 換算法

PH：+0.03~0.05

PvCO2：-4~5

（HCO3 不需換算）

            周邊靜脈（Peripheral） VBG→ABG 換算法

PH：+ 0.02~0.04

PvCO2：- 3~8

HCO3：- 1~2

請特別注意，上述換算方法不適用於血流動力學不穩定（Hemodynamics unstable）的病人，如低血壓或休克。研究顯示，此類病人的VBG及ABG差異更大，難以套用上述換算法，得直接抽ABG


二.案例
(出自急診小醫師https://goo.gl/qnOzXF)

以下案例：提供循環不良的病人. 動靜脈的酸鹼值和 CO2, HCO3 的差異值。仔細看會發現差異非常大

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case 1 .

|---------------------------------------------------------------------------
|      項  目  名  稱         結果值       單位         參考值範圍
      PH                     L 7.320               7.350  -  7.450
      PCO2                   L 23.5      mmHg      35.0   -  45.0
      PO2                    H 108.2     mmHg      80.0   -  100.0
      HCO3                   L 11.9      mmol/L    19.0   -  25.0
      BE(B)                    -12.1     mmol/L
      Be(ecf)                  -14.2     mmol/L
      sO2                      97.4      %         92.0   -  98.5


|      項  目  名  稱         結果值       單位         參考值範圍
      PH                     L 7.257               7.350  -  7.450
      PCO2                   L 25.7      mmHg      35.0   -  45.0
      PO2                   LL 21.2      mmHg      80.0   -  100.0
       備   註              【檢驗報告達危險值必需通報病房】
       =================================
      HCO3                   L 11.2      mmol/L    19.0   -  25.0
      BE(B)                    -14.0     mmol/L
      Be(ecf)                  -15.9     mmol/L
      sO2                    L 24.4      %         92.0   -  98.5





CASE 2 IHCA. spinal infection. asystole during MRI examination.
VEIN GAS
      PH                    LL 6.985               7.350  -  7.450
       備   註              【檢驗報告達危險值必需通報病房】
       =================================
      PCO2                  HH 96.6      mmHg      35.0   -  45.0
       備   註              【檢驗報告達危險值必需通報病房】
       =================================
      PO2                    L 50.6      mmHg      80.0   -  100.0
      HCO3                     22.5      mmol/L    19.0   -  25.0
      BE(B)                    -11.4     mmol/L
      Be(ecf)                  -9.0      mmol/L
      sO2                    L 59.0      %         92.0   -  98.5

ABG
      PH                     L 7.337               7.350  -  7.450
      PCO2                     45.0      mmHg      35.0   -  45.0
      PO2                    H 308.6     mmHg      80.0   -  100.0
      HCO3                     23.6      mmol/L    19.0   -  25.0
      BE(B)                    -2.4      mmol/L
      Be(ecf)                  -2.2      mmol/L
      sO2                    H 99.9      %         92.0   -  98.5




CASE 3 pneumonia. sepsis. acute respiratory failure. On endotracheal tube with mechanical ventilator
VBG
      PH                    LL 7.061               7.350  -  7.450
       備   註              【檢驗報告達危險值必需通報病房】
       =================================
      PCO2                  HH 75.6      mmHg      35.0   -  45.0
       備   註              【檢驗報告達危險值必需通報病房】
       =================================
      PO2                   LL 41.6      mmHg      80.0   -  100.0
       備   註              【檢驗報告達危險值必需通報病房】
       =================================
      HCO3                     21.0      mmol/L    19.0   -  25.0
      BE(B)                    -10.8     mmol/L
      Be(ecf)                  -9.3      mmol/L
      sO2                    L 51.4      %         92.0   -  98.5
ABG
      PH                     L 7.270               7.350  -  7.450
      PCO2                     41.1      mmHg      35.0   -  45.0
      PO2                    H 437.6     mmHg      80.0   -  100.0
      HCO3                   L 18.5      mmol/L    19.0   -  25.0
      BE(B)                    -8.0      mmol/L
      Be(ecf)                  -8.4      mmol/L
      sO2                    H 99.9      %         92.0   -  98.5



CASE 4 UROSEPSIS 
VBG 
      PH                     L 7.289               7.350  -  7.450
      PCO2                   L 31.0      mmHg      35.0   -  45.0
      PO2                   LL 31.9      mmHg      80.0   -  100.0
       備   註              【檢驗報告達危險值必需通報病房】
       =================================
      HCO3                   L 14.5      mmol/L    19.0   -  25.0
      BE(B)                    -10.7     mmol/L
      Be(ecf)                  -12.1     mmol/L
      sO2                    L 50.5      %         92.0   -  98.5
ABG

      PH                     H 7.497               7.350  -  7.450
      PCO2                   L 25.9      mmHg      35.0   -  45.0
      PO2                    H 127.0     mmHg      80.0   -  100.0
      HCO3                     19.6      mmol/L    19.0   -  25.0
      BE(B)                    -1.9      mmol/L
      Be(ecf)                  -3.6      mmol/L
      sO2                    H 99.1      %         92.0   -  98.5



CASE 5 ALCOHOLISM + AKA
VBG
      PH                    LL 7.159               7.350  -  7.450
       備   註              【檢驗報告達危險值必需通報病房】
       =================================
      PCO2                  LL 19.7      mmHg      35.0   -  45.0
       備   註              【檢驗報告達危險值必需通報病房】
       =================================
      PO2                      81.1      mmHg      80.0   -  100.0
      HCO3                   L 6.8       mmol/L    19.0   -  25.0
      BE(B)                    -19.8     mmol/L
      Be(ecf)                  -21.9     mmol/L
      sO2                    L 90.0      %         92.0   -  98.5

ABG
      PH                    LL 7.191               7.350  -  7.450
       備   註              【檢驗報告達危險值必需通報病房】
       =================================
      PCO2                   L 25.3      mmHg      35.0   -  45.0
      PO2                    L 69.0      mmHg      80.0   -  100.0
      HCO3                   L 9.5       mmol/L    19.0   -  25.0
      BE(B)                    -16.9     mmol/L
      Be(ecf)                  -18.7     mmol/L
      sO2                    L 86.5      %         92.0   -  98.5


CASE 6 CVA. CKD. Hyperkalemia K6.3. 兩次VBG間隔 8 Hr. 
VBG
      PH                     L 7.277               7.350  -  7.450
      PCO2                   L 26.8      mmHg      35.0   -  45.0
      PO2                    L 70.6      mmHg      80.0   -  100.0
      HCO3                   L 12.2      mmol/L    19.0   -  25.0
      BE(B)                    -12.8     mmol/L
      Be(ecf)                  -14.6     mmol/L
      sO2                    L 90.3      %         92.0   -  98.5
VBG
      PH                     L 7.276               7.350  -  7.450
      PCO2                   L 24.6      mmHg      35.0   -  45.0
      PO2                   LL 42.5      mmHg      80.0   -  100.0
       備   註              【檢驗報告達危險值必需通報病房】
       =================================
      HCO3                   L 11.2      mmol/L    19.0   -  25.0
      BE(B)                    -13.6     mmol/L
      Be(ecf)                  -15.6     mmol/L
      sO2                    L 68.1      %         92.0   -  98.5


case 7
體重160公斤. heart failure with acute pulmonary edema. SOB 7 days.
vein gas
      PH                     L 7.213               7.350  -  7.450
      PCO2                  HH 89.1      mmHg      35.0   -  45.0
       備   註              【檢驗報告達危險值必需通報病房】
       =================================
      PO2                    L 70.3      mmHg      80.0   -  100.0
      HCO3                   H 35.1      mmol/L    19.0   -  25.0
      BE(B)                    3.9       mmol/L
      Be(ecf)                  7.3       mmol/L
      sO2                    L 89.7      %         92.0   -  98.5

ABG
      PH                    LL 7.156               7.350  -  7.450
       備   註              【檢驗報告達危險值必需通報病房】
       =================================
      PCO2                  HH 107.9     mmHg      35.0   -  45.0
       備   註              【檢驗報告達危險值必需通報病房】
       =================================
      PO2                    H 138.2     mmHg      80.0   -  100.0
      HCO3                   H 37.2      mmol/L    19.0   -  25.0
      BE(B)                    4.2       mmol/L
      Be(ecf)                  8.5       mmol/L
      sO2                      98.1      %         92.0   -  98.5



case 8
COPD AE with pneumonia
VBG
      PH                    LL 7.150               7.350  -  7.450
       備   註              【檢驗報告達危險值必需通報病房】
       =================================
      PCO2                   H 53.0      mmHg      35.0   -  45.0
      PO2                   LL 21.4      mmHg      80.0   -  100.0
       備   註              【檢驗報告達危險值必需通報病房】
       =================================
      HCO3                   L 18.0      mmol/L    19.0   -  25.0
      BE(B)                    -11.1     mmol/L
      Be(ecf)                  -10.8     mmol/L
      sO2                    L 20.4      %         92.0   -  98.5
ABG
      PH                       7.372               7.350  -  7.450
      PCO2                   L 21.6      mmHg      35.0   -  45.0
      PO2                    H 163.1     mmHg      80.0   -  100.0
      HCO3                   L 12.3      mmol/L    19.0   -  25.0
      BE(B)                    -10.5     mmol/L
      Be(ecf)                  -13.0     mmol/L
      sO2                    H 99.3      %         92.0   -  98.5


CASE 9 雙腳抽筋會痛. DIZZINESS. MILD CHEST PAIN. CKD
VEIN GAS
      PH                     L 7.339               7.350  -  7.450
      PCO2                   L 22.4      mmHg      35.0   -  45.0
      PO2                    L 66.6      mmHg      80.0   -  100.0
      HCO3                   L 11.8      mmol/L    19.0   -  25.0
      BE(B)                    -11.7     mmol/L
      Be(ecf)                  -14.0     mmol/L
      sO2                    L 90.7      %         92.0   -  98.5
ABG 沒有做任何處理治療
      PH                       7.352               7.350  -  7.450
      PCO2                     40.0      mmHg      35.0   -  45.0
      PO2                    H 103.8     mmHg      80.0   -  100.0
      HCO3                     21.7      mmol/L    19.0   -  25.0
      BE(B)                    -3.6      mmol/L
      Be(ecf)                  -3.9      mmol/L
      sO2                      97.5      %         92.0   -  98.5


2014-11-15 新增 .

84 YO MALE. DIZZINESS. BP 86/65, HR 85. ECG NORMAL.

通常靜脈的CO2應該比較高, 這個CASE是不同時間抽的, 先抽靜脈, 發現 HCO3 太低, 所以追蹤動脈.

VEIN GAS
PH(Vein) L 7.302 7.310 - 7.410 
PCO2(Vein) L 26.0 mmHg 41.0 - 51.0 
PO2(Vein) H 87.9 mmHg 30.0 - 50.0 
HCO3(Vein) L 12.6 mmol/L 22.0 - 28.0 
BE(B)-(Vein) -11.9 mmol/L 
Be(ecf)(Vein) -13.8 mmol/L 
sO2(Vein) H 95.1 % 40.0 - 80.0

ARTERY GAS 
PH L 7.338 7.350 - 7.450 
PCO2 L 33.4 mmHg 35.0 - 45.0 
PO2 H 144.3 mmHg 80.0 - 100.0 
HCO3 L 17.5 mmol/L 19.0 - 25.0 
BE(B) -7.2 mmol/L 
Be(ecf) -8.3 mmol/L 
sO2 H 99.0 % 92.0 - 98.5