2017.06.28 [血腫]凝血機轉 與Transamin

Coagulation

[轉貼自:臨床藥學http://jerryljw.blogspot.tw/2016/10/coagulation-and-fibrinolytic-pathways.html]

圖中淺灰色區塊是肝素 (heparin) 作用的凝血因子，而橘色區塊是warfarin的作用目標喔～

概述:

凝血 (coagulation) 的功能在於避免血液流失並且維持血管的完整性。凝血功能的活化依靠＂內在＂與＂外在＂路徑，一旦活化，這些酵素將引發一連串反應，最後形成栓子 (fibrin clot) 將漏的地方塞起來。(抓漏???)。


凝血因子（Factor）：
           １ Fibrinogen（Ⅰ）
           ２ Fibrin（Ⅰa）
           ３ Prothrombin（Ⅱ）
           ４ Thrombin（Ⅱa）
           ５ Ca2+（Ⅳ）
           ６ Recombinant Factor VIIa

＂內在凝血路徑＂

內在凝血路徑源自於第12凝血因子 (又稱Hageman因子)，與高分子量動素原 (High molecule weight kallikrein, HMWK)、前動素原 (prekallikrein) 等複雜的效應。接著依序活化第11 (XI)、9 (IX)、10 (X)、2 (II) 凝血因子。
另一方面，凝血酶原 (prothrombin)也會在第5凝血因子、鈣與磷脂質存在下，轉化為凝血酶 (thrombin)。接著就是一樣的纖維酶原 (fibrinogen)、纖維蛋白 (fibrin)，接著形成栓子。

＂外在凝血路徑＂

外在凝血路徑或稱組織因子 (tissue factor)依賴型路徑，在血管損傷後，形成第7凝血因子、鈣與組織因子的複合物，接著在第7與10凝血因子之間，形成鈣與脂質複合物，這一坨複合物再把凝血酶原轉化為凝血酶。接著就是一樣的形成栓子的路徑。

"止血劑"

Transamin


抑制profibrinolysin（Plasminogen）活化成Plasmin，阻止血栓(blood clot)溶解。亦有抗發炎作用，過去曾有系統性綜論 (systematic review) 顯示，外科病人使用TXA止血，可以顯著減少輸血的需求 (減少38%)～

資料來源：BMJ 2012;344:e3054.

那使用於腸胃道出血同樣無往不利嗎？BMJ上的研究者們統整了目前的研究結果，結論是對GI bleeding證據不足


臨床常用給法:
口服 1-2cap　TID (Max:2# TID)
針劑 須調整腎功能(Max:3amp q8H by學長說,但臨床很少開到2amp以上)

2017.06.15 [消化內] 消化道出血

消化道出血

一. 處置

1.先穩定ABC 及必要之急救
  (穩定血氧血壓心跳等命徵象, 處理包括輸液輸血, 會診外科)

2.詢問病史
-hematemesis  or melena or  hematochezia
-伴隨症狀 (腹痛、發燒  以考慮是否有潰瘍穿孔、併發腹膜炎。反之EV大多無腹痛)
-其他疾病 (凝血異常)
-用藥史 (NSAID, anti-platete)
-酗酒史
3. 理學檢查 及實驗室
4. 放置鼻胃管
5.確認出血部位
-有黑便優先考慮UGI scopy, 經檢查無異常時再考慮 Colonscopy, Eneteroscopy
-血管攝影(Angiogram): >0.5cc/min
-核醫掃描(RBC scan): >0.1cc/min 即可發現,但只能診斷無法治療

**一般處理程序可包括以下
(NGT &NPO, EGD, Colonscopy, Angiogram, RBC scan)

二.分類

1.UGI bleeding
-Duodenal ulcer
-Erosive gastritis
-EV or GV bleeding
-Mallory-Weiss syndomre
-Carcinoma
-Gastric ulcer


2. LGI bleeding
-Hemorrohoids
-Colorectal cancer bleeding
-Diverticulitis
-Angiodysplasia
-Inflammatory bowel disease
-Aortoenteric fistula

*LGIB時,最常見為肛門病灶, 若懷疑, 可以PE後 Sigmoidscopy 檢查
然而Diverticulitis 並不適合使用Sigmoidscopy 必須先排除
*LGIB: 血液停留在腸道時間短, BUN通常不會上升。
*Colonscopy需腸道準備, 且當病灶在乙狀結腸上方時才會考慮，且必須住院後才施行。
*下消化道鋇劑攝影: 此會干擾Angiogram & Colonscopy 只宜用於出血完全停止之病人

一般處理程序可包括以下
(NPO, Sigmoidsopy, Angiogram/Colonscopy)

三.流程圖

2017.06.14 [消化內] 轉貼-膽囊炎

前言: 

急性膽囊炎是右上腹痛最常見原因,大多數是因為膽囊管被結石堵塞。而非結石性膽囊炎約占5-10%, 必須考慮休克、免疫抑制(CMV、Cryptosporidium、Microsporidium)等造成

症狀/徵候:

-突發右上腹痛 (好發進食後, 尤其吃富含脂肪食物後)
-N/V, Anorexia
-Fever, elevated WBC
- LFT上升並不常見,如果持續或有顯著上升,代表有膽道結石choldocholithiais
-膽囊收縮會造成反腹疼痛(止痛可予以NSAID)

影像:

Normal GB wall
-Sono下正常膽囊壁不超過3mm, 書上形容為pencil-thin echogenic line

 Thicken GB wall
-Sono下 增厚的膽囊壁會有層狀的構造(下圖左) CT 則會見到hypodense layer of subserosal edema(that mimics pericholecystic fluid)

Acute Cholecystitis

 -Acute cholecystitis is the fourth most common cause of hospital admissions for patients presenting with an acute abdomen [4], and it is the prime diagnostic concern when a thick-walled gallbladder is found at imaging. This feature, however, is not pathognomonic and additional imaging signs should be present to support the diagnosis of acute calculous cholecystitis such as an obstructing gallstone, hydropical dilatation of the gallbladder, a positive sonographic Murphy's sign ( i.e., pain elicited by pressure over the sonographically located gallbladder), pericholecystic fat inflammation or fluid and hyperemia of the gallbladder wall at power Doppler.

Acalculus Cholecystitis

-often occured in critically ill patients, presumably due to increased bile viscosity from fasting and medication that causes cholestasis. 

 Chronic Cholecystitis

Ref:
http://www.radiologyassistant.nl/en/43a0746accc5d
http://ppt.cc/VkVIU

2017.06.01[ 急內 ]RUSH 應用

RUSH(Rapid Ultrasound in Shock)

休克在急診不少見

然而對於休克如何快速鑑別診斷, 是急診的關鍵

Hypotension

1.Hypovomia

2.Obstructive (Temponade, PE)

3.Cardiogenic

4.Distrubutive (sepsis)

針對以上,以往由血型動力學的BP、CVP level、Cardiac Output(放PA cathter, swan ganz)等來區分上述四種休克。

而急診近來發展出超音波協助鑑別：

1.Pump (心臟)

  a.Pericardial effusion

  b.LV global contractility

      -若global contractility差, 此shock情形勿掐水

  c.Size of LV & RV: 

      -正常LV: RV= 1:0.6 

      - shoort axis view 下LV不論收或舒,都應為圓形 (下圖左)

       但若RV>LV 且擠壓使得LV出現非圓形或類似D-shaped, 可懷疑RV strain--> sus. PE (下圖右)

  

2.Tank (儲血之容積)

 a. IVC: 若平躺時IVC<2cm, 且collapse more than 50% 

            --> CVP 應小於10 cmH2O 體液不足, 可能為Hypovolemic shock

           反之若平躺時IVC >2cm 且collapse within 50% 

          --> CVP應大於10mmHg  體液應充足(可能為幫浦或血管之問題) Cardiogenic shock/Obstructive shock

 b. Free fluid

    -即FAST,看有無pericardial effusion, Fluid in Morrisan pouch or Spleno-renal fossa 

 c. Lung有無Pneumothorax,  有無 B-line

 

3.Pipes  (血管)

 a.Aorta---看有無 AAA,進一步判斷AAA rupture引起  hypovomic shock

 b.Proximal Vein---看有無Femoral/Popliteal thrombus 進一步判斷DVT引起 PE

    **根據統計Distal vein (小隱靜脈,前/後 脛靜脈)引起massive pulmonary emoli機會較小, 故主要針對Proximal vein 掃sono

Take Home message(放上來，最有收穫的):

參考:
http://decode-medicine.blogspot.tw/2016/04/point-of-care-cardiac-ultrasound.html
http://emeddoc.org/?p=34