105-10-24 [泌尿] 排尿困難

一.　人體排尿的機制:

排尿生李

.正常人當膀胱內存一定的容量約 300cc ~ 500cc 之尿時，會經由排尿反射中樞傳達脹滿感。

->大腦下指令:使排尿反射中樞排尿，此時膀胱逼尿肌收縮、外括約肌放鬆產生排尿動作

->正常排尿後,餘尿應小於40cc

排尿的過程

1.膀胱的逼尿肌 (detrusor muscle) 能夠作有力的收縮，提供足夠的壓力；

2.同時膀胱出口壓力必須降低，以提供流暢的管道。

這兩項因素任何一項不能發揮足夠的效率；或者二者間作用不能協調 ( 逼尿肌收縮時，膀胱出口壓力必須同步降低 ) ，排尿就不夠順暢。

二.臨床值班

1.若自解後餘尿<100可出院(印象中 是100吧..)

2.若放完Foley後,可予Foley training(有人說其實沒什麼效); 重點是拔完Foley需於六小時內自解,若無法自解或餘尿仍多,有重新放Foley的必要

3.單次導尿: 若大於500cc,應將尿管clamp住,避免短時間膀胱壓力驟降,誘發血管破裂(#_#自己推論的)

4.中老年男性最常見為BPH 治療有藥物、手術,簡介如下     

藥物

A.alpha-blocker:  

-Tamsulosin(Harnalidge) 0.4mg  1#QDAC, 

-Doxazosin(Doxaben), 0.4mg 1#QDAC

-Terazosin(Hytrin) 2mg 0.5# HS

此類以Tamsulosin 為高選擇性,較不會有姿勢性低血壓的副作用,服用後一般於四天內 會有所改善。

B.5-alpha-reductase inhibitor

Dutasteride (Avodart ) 0.5mg 1# QD

Finasteride (Proscar) 5mg 1# QD

Finasteride (Propecia) 1mg  1#QD: 低劑量為:治療禿頭

此類機轉: 抑制 testosterone 經 5-alpha Reductase 轉化成 dihydrotestosterone，後者對前列腺的生長有著明顯的剌激作用。降低 dihydrotestosterone 的血中濃度，可以使肥大的前列腺有萎縮的效果。

C. alpha blocer +5-alpha-reductase inhibitor (就是結合上述兩種啦~~~)

三.間歇性導尿訓練 ICP

白天時，每四小時導尿一次，晚上十點之後留置導尿管，隔天早上六點拔 除導尿管

-----------------------------行有餘力,再往下看-----------------------------------

四.尿滯留分類

　如果從尿滯留的角度來看，一般可以分為手術後尿滯留、疼痛性急性尿滯留、無痛性急性尿滯留、高壓力慢性尿滯留以及低壓力慢性尿滯留。

手術後尿滯留

並不是每一個病人都有膀胱出口阻塞的情形。

所以如果病人的病史及理學檢查甚至尿路動態機能檢查，都傾向於病人有膀胱出口阻塞的情形，

那麼給予 Alpha blocker 或作 TURP 都可能對病人有好處。然而，如果病人同時有 BOO 和其他因素

存在，那麼光改善出口阻塞並可不能解決所有的問題。 影響因素有:

A.術中或術後所用的藥物(中樞or周邊):ex嗎啡、PCA ；

B.手術後傷口的疼痛使病人不易活動、不能下床排尿 

C.手術的範圍靠近會陰部，造成排尿的控制肌肉無法放鬆；

另外，骨盆腔內的手術 ( 如根除性子宮切除術，直腸癌的前切除術 ) 、脊椎手術都有可能造成神經傷害而產生神經性膀胱, 可用乙醯膽鹼藥物 (Urecholine) 來增加膀胱的收縮力, 導尿管的使用常是必要且無可避免的...

無痛性急性尿滯留

未表示出膀胱有明顯的脹痛，但理學檢查可以見下腹部

或膀胱已經明顯鼓起。這種狀況通常是合併有急性的神經病變，例如病人有突發且劇烈的腰痛，

且下肢產生神經學上的病徵，常常是急性椎間盤突出，壓迫腰椎神所造成。所以必須立即採取神

經學方面的評估，甚至照會神經科或神經外科專科醫師。

慢性尿滯留

　　如果病人的殘尿量一直超過 300 西西，而且不覺得不舒服，就稱為慢性尿滯留。根據病人的尿

路動態機能檢查，測定病人的膀胱壓，如果病人在排尿完後的膀胱壓持續地高於腹壓，就稱為高壓

性慢性尿滯留 (HPCR-High Pressure Chronic Retention) ；反之，就是低壓性慢性尿滯留

(LPCR-Low Pressure Chronic Retention) 。

105-10-21 [外科]術後高體溫處理

一般外科值班
因著一台右肝葉切除(Right lobectomy)忙到九點多才下刀><
然而在刀房時,早已被護理站call了不下五六通
其中一床病人是今早Whipple(Pancreaticoduodenctomy)的70歲男性,
POR:  BT:38.1
Ward: BT:38.5->39.0

另一床是昨日剛Segmental hepatecomty的42女性
也是在POR發燒, 轉病房後陸續mild fever
Antibiotic 為 Cefazolin 1gm Q8H + Gentamycin 60mg Q12H

Whatever術後燒燒燒的病人!!如何Approach呢?

一.術後發熱5W:

 1.Wind 通風---肺膨脹不全(atelectasis)
 2.Water 水路---UTI
 3.Wound 傷口--- 傷口感染
 4.Walking 走動--- DVT(深靜脈血栓)/血栓性靜脈炎
 5.Wonder drugs 藥物---藥物引起的發燒

 發生時間: 依序為 1(2)-3-5-7-any (天)
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 For 1:應鼓勵病人深呼吸，及 coughing 以避免 pneumonia 的產生。必要時 可以做 chest percussion, spirometry and inhalation therapy (bronchodilator and mucolytic agents)

 For 2:應Check U/A, if positive UTI check U/C, 必要時照 CXR, blood culture，以找出 造成fever 的其他感染原因。

 For 3:第五天後可能發熱原因有:wound infection, pneumonia, abscess, infected hematoma, anastomotics leak, DVT, pulmonary embolism, parotitis, C. difficile colitis, central line sepsis, drugs fever. 

應觀察 wound 及 drain 的情況，是否有 wound infection or leakage 的情形，應該做 wound or drain culture (wound infection 時會有紅 腫現象或 fluctuation 的情形，需拆 1-2 針，並引流出 turbid fluid or pus。若確定無感染的情形，則要懷疑 abscess formation 的可能， 可儘早藉由 CT 加以診斷。長期使用 antibiotics 以及有 diarrhea symptoms 的病 人，需考慮 C. difficile colitis. 另外 central line infection or drugs fever 也須考慮。

 For 4:

對於長期臥床的病人，則要懷疑 DVT 引起的可能。

a.建議抽D-dimer,

b.進一步排Doppler sono或 MDCT

二.關於發燒v.s退燒藥

除非高燒大於39.5℃，不然不急於退溫，退溫不見得有利（中度發燒或有助免疫）。人體內的核心組織在37.8℃時會有最高的工作效能。

一般發燒溫度大多介於38 ~ 41℃，幾乎不超過42℃；超過40℃在醫學上稱為過高熱（hyperpyrexia），而低體溫通常是指小於35℃。

人類的身體會自我調節體溫達一個程度，即使不給予退燒，亦不會無限制上升，除非是真的有感染或是其他病症，才會持續升高體溫。

人類大多體溫超過41℃時，會開始發生抽搐，目前重症醫學科以43.3度為不會危害生命的上限。(補充自快樂小藥師)

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依據上述, 第一床病人為術後第一天
#詢問POR時有無烤燈若有先請撤烤燈、並予冰枕

#問痰量、問有無其它不適、予Chest care

#Plan: Hydration、Change Anti

#Final: 開一包N/S另外Antibiotics 只有Cefazolin->改為Flomoxef (許多膽道手術 則用更強的Brosym)

105-10 [急內]Dopamine usage -case list

case  chart number            diagnosis
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1      00121098"7"   Pheochromocytoma -> post op 15mg/hr(8.88μg/㎏/min)
2     000396437"3"  Decortication of pleura -> post op 5mg/hr(1.75μg/㎏/min)

105-10-05 [腎內] 低血鈣治療

CS值班遇到 31M Empyema, admitted for decortication of pleura

術後blood test: 

Na, K: WNL

Ca: 7.6 mg/dL(8.4-10), 但未抽Albumin, 也未有術前的serum Ca data

No Chvostek's sign, no Trousseau's signs

-->Asymptomatic hypocalcemia

手機傳來,護理師詢問:「需要補鈣嗎...?

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正常Ca值:

血鈣正常值2.25~2.74mmol/L(4.5~5.5mEq/L或9~11mg/dl) 游離鈣1.1~1.2mmol/L(2.2~2.4mEq/L或4.4~4.8mg/dl) 鈣的存在形式：游離鈣占0.45~0.55 　　　　　　　結合鈣占0.40~0.45（與蛋白結合）

鈣離子是體內很豐富的礦物質，對於神經肌肉，心肌收縮等都扮演重要的角色，甚至可拮抗鉀與鎂離子對細胞膜的作用，所以在治療高血鉀與高血鎂時也是有幫助的。
當然大家別忘了，先前跟大家說過，鈣離子會因pH值和白蛋白的濃度而需要做校正的動作。

低血鈣治療，在ACLS中
急性有症狀低血鈣: 
可先給93-186 mg 鈣元素(相當於10 % calcium gluconate 10-20 ml [=1-2amp])，再以540-720 mg (相當於10 % calcium gluconate 60-90 ml)，加在500-1000 ml 的D5W中，以每小時0.5-2 mg/kg得速度給予。
或是用
5 ml 10 % CaCl2之後 6-12 小時再給予36.6 ml 之10 % CaCl2
之後4-6小時監測血鈣。
我們醫院有三種針劑藥品可以補充血鈣，為大家整理成表格，如圖。

另外口服補充鈣的話
Calcium acetate tab 667mg: Adults: 2 tab with each meals

後記: 

重新查了病人的資料, post op ABG:

PH:7.47，PO2: 108mmHg，PCO2: 28mmHg，HCO3-: 20.4mmol/L，BE:-2.6mmol/L，SaO2: 99%，鈉離子:135mmol/L，鉀離子:3.9mmol/L，游離鈣離子:1.10mmol/L，血比容：29％，血色素: 9.0g/dl，血糖值：242mg/dl。 

IV補充鈣常用:

Calcium gluconate 10% 10mL (但限科別,似乎無法每科都能開)

Calcium chloride IN GLU 2% 20ML

PO 補充鈣常用: 

Calcium acetate tab 667mg

https://goo.gl/qej7kY

http://big5.39kf.com/treatment/manual/medical-checkup/01/2007-01-15-317778.shtml

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105-10-01 [血腫} DIC score

DIC score

• >=5--> overt DIC
• <5 --> 可能是non-overt DIC

	0	1	2	3
platelet	>100000	50000~100000	<50000	---
FDP or D-dimer	no increase	---	moderate increase	strong increase
PT prolongation	<3	3~6	>6	---
fibrinogen (mg/dL)	>100	<100	---	---

評分方式：

血小板（/microliter):

• 100000-->0
• 50000~100000-->1
• <50000-->2

fibrin-related marker (FDP 或 D-dimer)

• 無增加-->0
• 中等增加（超過正常值上限）-->2
• 大為增加（超過正常值上限五倍以上）-->3

PT延長秒數

• <3-->0
• 3~6 -->1
• >6-->2

fibrinogen (g/L)(mg/dL*0.01=g/L)

• >1 -->0
• <1 -->1

Overt DIC 病人死亡率較non-overt DIC高很多，治療首要為治療根本病因，支持治療包括 FFP，cryoprecipitate， platelet，或是使用activated protein C。