106.03.04 [腎內] 透析種類選擇& 透析導管選擇

透析種類選擇

一.簡介

腎臟主要功能

(1)維持體內水分恆定、酸鹼平衡

(2)血壓穩定、

(3)製造紅血球生成素和維生素D3、

(4)排泄、代謝廢物和藥物。

腎臟功能衰退到一定程度時，會出現各種症狀:

Acidosis (代謝性酸中毒 pH<7.2, HCP3<12 )

Electrolyte imabalance(高血鉀 K>6.5)

Intoxin (methanol, ethyleneglycol, lithium, salicylates)

Overload(體液蓄積、CHF、水腫)

Uremia(毒素在體內堆積，造成皮膚癢、心包膜積液、意識混亂)

其他:不易控制的高血壓、貧血、容易瘀青、流血不止、腎性骨病變等現象。

尤其上列幾項時,需藉「洗腎」將尿毒素、水分排出體外，以減輕尿毒症狀，並穩定生命徵象。

二. HD vs. CAPD  

血液透析: 

事先以外科手術建立動靜脈瘻管，待瘻管成熟後即可由該處將血液抽出約200CC/每分鐘進入

人造半透膜(人工腎臟)，待血液淨化後再由機器將乾淨的血液送回體內。

腹膜透析:

腹膜是腹腔內包覆內臟器官的薄膜，上有豐富的微血管分佈；腹膜透析是利用腹膜作為來過濾、排除體內水分及廢物的方式。

小結論: 

**over all QOL, long term survival: CAPD約等於HD

**近年來，推廣腹膜透析，在GFR12% 患者，使用CPAD可維持GFR maintain 在12%。然而不論HD 或CAPD，兩者都遠不如腎臟移植(RTX)之生活品質來得好

**有一國內研究指出: 年輕且無糖尿病的洗腎者，較適用腹膜透析；但70歲以上，無論有無糖尿病，最好採血液透析(https://health.udn.com/health/story/5975/359993)。

透析導管選擇

一.圖示比較

註:AV fistula 及AV graft 合稱 AV shunt

    

二.個別介紹

1. AV fistula(人工廔管): 

需手術，術後約四周可使用。(待手腫消退並且瘻管與皮下組織癒合後)

(1)原理:

將A與V直接吻合，跳過微血管， 如此流速快的動脈血刺激靜脈內皮細胞，使管壁增厚。造成靜脈動脈化。   血液流速快可加速透析
à進可能從遠端做，因若failure還可以往上做(forearm àarm)

(2)術後:

a.進行握球，以促進瘻管鼓漲。

à但是有些心臟血管外科醫師的實際經驗，認為人工瘻管術後握球，並無法讓人工瘻管擴張變大，但若術後有肢體腫脹或末梢缺血症狀時，握球運動可以增加手部循環，也許能緩解症狀。

一般認為，手術後兩週內手腫是正常的，但如果手腫超過兩週還不消退的話，多半是瘻管回流有問題，應該血管攝影檢查一下，往往 PTA 後就會自己消了。

b.手術的肢體避免量血壓、避免提重物、避免注射任何藥物

或採血以免造成血栓。

不可直接壓迫瘻管，例如：避免戴手錶、手鐲、飾品或穿

著緊身衣，不以手當枕頭。

c.每天檢查血管的通暢性，用手觸摸感到強而有力的搏動；

用聽診器或直接靠近耳朵可聽到咻咻的震顫音，若無聲

音則需要就醫安排血管攝影檢查。

d.手術後每天觀察傷口是否有出血、腫脹情形，若情況嚴重

請就醫治療。

2. AV graft(人工血管): 

需手術，術後約兩周可使用。

à皮下後就是那麼粗，其直徑並不會因為血流增加而慢慢變粗，所以沒有成熟的問題。

3.  Hickman cath(=Perm cath)

需手術或進入血管攝影室。 雖名為Perm cath，但實際約只可用2-3years

(1)時機:

a.年紀大、餘命不長(life expectancy <3yrs)的病人，可以免去扎針疼痛與手術的麻煩。

b.嚴重心衰竭(EF< 20%)尤其high CO HF,

à因心衰竭久了，人體代償會使得心輸出上升，若使用AV shunt, 血流過強，造成心臟衰竭更嚴重。

(2)常用在等待瘻管成熟的病人或者是無法建立瘻管的病人，
à 像在所處醫學中心，因AV shunt不容易排到。大部分病人會先打Hickman cath

。反正可以維持2-3年，在後續這2-3年間再跟CVS排手術。

4. Double lumen

不需進入開刀房，bedside放就可以了。但只能暫時用。
à也因為暫時使用，所以置放一段時間，若確定需要長期洗腎，Pt就會被拖去做Hickman。此時Double lumen catheter就可拔除。
拔除時，需注意要壓久一點(比拔CVC久，因為管徑更粗!!!!! 至少5min以上)

圖片及參考出處:
DR. ROGER’S NOTEBOOK  https://goo.gl/A68qzd

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來個跟Radiology有關的芭~~~
最常被called的就是 Hickman術後看片子:
看片重點: 1. 確認無氣胸  2.與CVC同，tip 需在RA

106.03.04 [腎內] 透析不平衡症候群 dialysis disequilibrium syndrome (DDS)

透析不明衡症候群 (DDS, dialysis disequilibrium syndrome)

成因:

對透析病患而言，因為透析時血清尿素氮(BUN, blood urea nitrogen)會被快速洗掉，使血液的滲透壓急速降低，而腦組織的滲透壓趕不上這變化，進一部使的水分進入滲透壓較高的腦部產生水腫 (cerebral edema)，而導致急性神經功能失調症狀：噁心嘔吐、頭暈頭痛、視力模糊、肌肉顫抖抽蓄、意識混亂、癲癇發作等，此症狀為透析不平衡症候群 (DDS, dialysis disequilibrium syndrome)。

(-->重複一次: 症狀有: N/V, headache, blurred vision, muscle tremor, con's change, seziure)

危險因子:

生透析不平衡症候群的高危險群為：首次透析者、透析前 BUN>150 mg/dL、嚴重代謝性酸中毒、老年人、兒童、腦血管疾病病患 (ex. 腦出血、中風)、癲癇病史、腦水腫病患、導致血腦屏障 (BBB, blood brain barrier)通透性增加的疾病 (ex. 敗血症等)。

預防的方法:

1.降低透析的速率，
2.透析時 IV給予 Mannitol 12.5 g/hr (或 1 g/kg/次)
(-->為非核准適應症使用 (off-label use)；常見 Mannitol一罐為 20 g/100 ml/bot。)

使用 Mannitol還是需要注意：電解質異常 (低血鈉、低血鉀)、脫水 (導致高血鈉、高血鉀)、口乾口渴、心跳過速、低血壓、酸中毒 (metabolic acidosis)、急性腎衰竭 (>200-300 g mannitol/天)等副作用。

補充  Mannitol:

Mannitol 為高張性溶液 (hypertonic solution)，藥理分類為滲透壓性利尿劑 (osmotic diuretic)，顧名思義其機轉為增加腎小管內過濾液的滲透壓 (通過腎絲球後，只有少量<10% 會被腎小管再吸收；3小時尿液排出 80%)，使水份和電解質 (ex. Na, K, Cl)的再吸收減少，增加尿液排出量，而達到利尿的作用 (onset: 1小時)。

同理，注射 Mannitol後幾乎都存在細胞外液的血管內，增加了血漿的滲透壓，因此可以用來消腦水腫、降低顱內壓 (ICP, intracranial pressure)及眼壓 (onset: 30分鐘)。

(當被問到Mannitol用於 HD pt的ˋ作用...總要答得出來XD)

圖片&資料來源
https://goo.gl/xmd38v
https://goo.gl/ucrKGX

https://goo.gl/51HM2X